Accident vasculaire cérébral 35013 31361540 2008-07-06T23:08:17Z Gede 22826 [[User:EDUCA33E/LiveRC/Documentation|LiveRC]] : Révocation des modifications de [[Special:Contributions/87.231.174.154|87.231.174.154]]; retour à la version de [[User:Nguyenld|Nguyenld]] {{voir homonymes|AVC}} {{CIM-10 | Nom = Accident vasculaire cérébral (AVC) | ICD10 = I61-I64 | }} <!-- ICD9 = 435-436 |--> Un '''accident vasculaire cérébral''' (AVC), parfois appelé « attaque cérébrale », est un déficit neurologique soudain d'origine vasculaire. L''''apoplexie''' ou '''attaque d'apoplexie''' est un terme anciennement employé, plus général. C'est en fait l'effet visible de l'AVC : perte de connaissance, avec arrêt partiel ou complet des fonctions cérébrales, ou une attaque provoquant la perte de [[science et conscience|conscience]] ou la mort soudaine du patient (apoplexie foudroyante). Les AVC sont parfois liés à une mauvaise hygiène de vie ([[tabagisme]], [[obésité]]), mais ils peuvent aussi survenir du fait de l'hérédité et de certaines maladies spécifiques ([[hypertension artérielle]], [[hypercholestérolémie]], [[fibrillation auriculaire]], troubles de la coagulation sanguine). ==Épidémiologie== L'âge moyen de survenue est de soixante-dix ans, mais un AVC peut se produire à tout âge. Les AVC représentent la majorité des causes d'[[hémiplégie]] (paralysie d'un côté) récente et frappent environ {{formatnum:100000}} sujets par an, en France. La mortalité à six mois est de 30 à 40 %. C'est la seconde cause de mortalité au niveau mondial<ref>Murray CJ, Lopez AD, [http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673696074934/abstract ''Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study''], Lancet, 1997;349:1269-1276</ref> et la sixième cause, en terme d'années de handicap<ref>Murray CJ, Lopez AD, [http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673696074958/abstract ''Global mortality, disability, and the contribution of risk factors: Global Burden of Disease Study''], Lancet 1997;349:1436-1442</ref>. C'est également la troisième cause de mortalité en France après les cancers et les cardiopathies, et la première cause des handicaps physiques acquis. Le coût correspond à plus de 4 % des dépenses de santé dans les pays développés<ref>Donnan GA, Fisher M, Macleod M, Davis SM, [http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673608606947/abstract ''Stroke''], Lancet, 2008;371:1612-1623</ref>. Les trois-quarts des accidents vasculaires cérabraux sont d'origine [[ischémique]]<ref>Thrift AG, Dewey HM, Macdonell RA, McNeil JJ, Donnan GA, [http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/abstract/32/8/1732 ''Incidence of the major stroke subtypes: initial findings from the North East Melbourne stroke incidence study (NEMESIS)''], Stroke, 2001;32:1732-1738</ref>. == Signes d'un AVC == Six signes peuvent survenir (pas nécessairement tous) : *perte de la force d'un bras, d'une jambe, de la moitié du visage (déviation de la bouche) ou de la totalité d'un côté du corps (hémiplégie). Ce déficit peut être total ou partiel. Dans ce dernier cas, on parle d'[[hémiparésie]]. *perte de la sensibilité d'un bras, d'une jambe, de la face ou de tout le côté d'un corps ; *difficulté soudaine à trouver les mots ou à les exprimer : les phrases ou les mots sont incompréhensibles ([[aphasie de Wernicke|aphasie sensitive dite de Wernicke]]) ; difficulté soudaine à parler, à bouger la langue, impossibilité d'avaler la salive ([[aphasie de Broca|aphasie motrice dite de Broca]]), *trouble soudain de l'équilibre et de la marche, pouvant conduire à la chute ; *perte soudaine de la vision d'un œil ([[amaurose]]), [[diplopie]] (vision double) ou vision trouble, due à des troubles de l'accommodation (Cette vision troublée peut apparaître 12 heures avant l'AVC, pendant quelques minutes, puis disparaître), sensation d'éblouissement, (impossibilité d'ouvrir les yeux à la lumière), pupilles inégales et/ou non réactives à la lumière ; *maux de tête violents et intenses, sans prodromes, c'est-à-dire qu'aucun signe ne survient avant la crise. Ils peuvent aussi se traduire, beaucoup plus rarement, par une [[épilepsie|crise convulsive]] ou un état de confusion mentale, apparemment isolés. Ces signes peuvent avoir une autre cause, par exemple une [[tumeur]] au cerveau, une intoxication, un œdème cérébral ou un [[traumatisme crânien]]. Une des caractéristiques des AVC est que ces signes apparaissent de manière soudaine. Ils sont parfois négligés, minimisés lorsqu'ils sont brefs ; dans certains cas, on peut avoir l'impression que la personne est saoule. Dans les cas les plus graves, la victime perd conscience ([[coma]]). Quelle que soit la cause de ces signes (AVC ou autre), il s'agit d'une urgence vitale qui doit être traitée le plus rapidement possible. Il importe donc d'avoir une prise en charge médicale immédiate lorsqu'un de ces signes survient, en appelant [[Alerte (premiers secours)|les urgences médicales]]. Tout retard dans le traitement peut conduire à des séquelles importantes ([[paralysie]]) voire au [[mort|décès]]. ==Mécanismes et formes cliniques== L'accident vasculaire cérébral peut être ''transitoire'' (''AIT'') avec retour rapide à l'état normal, sans séquelles (c’est-à-dire en moins de 24 heures et moins de 3 heures selon l'école américaine). Le déficit peut être au contraire permanent. On parle alors d' ''accident vasculaire cérébral constitué'' (''AIC''). Les AVC sont classés en accidents [[ischémie|ischémique]]s et en accidents [[hémorragie|hémorragique]]s. ===Accidents vasculaires ischémiques=== Les accidents ischémiques sont dus à l'occlusion d'une artère cérébrale ou à destination cérébrale ([[carotide]]s ou [[artère vertébrale|artères vertébrales]]). Le cerveau est donc partiellement privé d'[[oxygène]] et de [[glucose]]. Celle-ci entraîne un [[infarctus]] cérébral (appelé également ''ramollissement cérébral''). Le mécanisme de cette occlusion est le plus souvent soit un [[athérome]] obstructif, soit un caillot (de formation locale ou par [[embolie]], dans ce cas, le plus souvent d'origine cardiaque), mais d'autres causes peuvent exister : déchirure de la paroi de l'artère (''dissection''), compression par une tumeur. Le déficit concerne un territoire bien défini du cerveau : il est dit systématisé. Le ramollissement cérébral d'origine ischémique peut se compliquer secondairement d'un saignement au niveau de la lésion : on parle alors de ramollissement hémorragique. La [[thrombophlébite cérébrale]] est une occlusion d'une veine cérébrale (et non pas d'une artère). Elle est beaucoup plus rare. La [[lacune cérébrale]] est une complication de l'[[hypertension artérielle]] et se caractérise par de multiples petites zones concernées par un infarctus cérébral. ===Accidents vasculaires hémorragiques=== Les '''accidents hémorragiques''' sont en rapport avec la rupture d'un vaisseau sanguin, en règle anormal à l'origine. Suivant la localisation du vaisseau, l'hémorragie peut être [[hémorragie méningée|méningée]] par rupture d'un [[anévrisme]] artériel au sein des espaces sous-arachnoïdiens, intra cérébral (dit aussi intra-parenchymateux) et peut être associée à une inondation ventriculaire. L'hématome se forme rapidement, donnant des signes neurologiques focaux d'apparition brutale en rapport avec les structures détruites ou comprimées par la lésion. Par ailleurs il se constitue un œdème autour de l'hématome, qui aggrave la compression du cerveau dans la boîte crânienne, entraînant ou aggravant une [[hypertension intra-crânienne]] (HTIC). L'hématome peut se rompre dans un [[ventricule cérébral]]. Parfois lors d'Accidents Hémorragique il y'a libération d'ions Calcium qui induisent un Vaso-Spasme brutal a l'origine d'Accidents Ischémiques. == Diagnostic == ===Interrogatoire=== Il faut interroger le patient et son entourage sur l'événement actuel (mode d'installation et évolution depuis les dernières heures), rechercher des antécédents de signes ou de symptômes transitoires neurologiques et cardiaques (palpitations) par des questions orientées, préciser le terrain et les facteurs de risque personnels et familiaux. Mieux vaut décrire le type de gêne qu'éprouve le patient avec des mots du langage courant que d'utiliser hâtivement des termes trop précis gênant la réflexion ultérieure (dysarthrie, aphasie, ataxie, syndrome cérébelleux, amaurose...). ===Examen neurologique=== Privilégier les manœuvres globales dans un premier temps, l'examen analytique (force musculaire et coordination, sensibilité, réflexes, sensorialité) venant préciser la localisation. L'étude du système visuel est souvent informative affirmant une atteinte sus-tentorielle (atteinte du champ visuel et en particulier [[hémianopsie]]) ou de fosse postérieure (nystagmus, paralysie d'un nerf oculomoteur). La déglutition doit être testée en faisant boire à 2 ou 3 reprises une petite cuillère d'eau puis une gorgée avec un verre afin d'éviter les pneumopathies de déglutition par une alimentation trop rapide à la phase aiguë (« fausses routes »). ===Examen cardiovasculaire=== La prise de la tension artérielle aux deux bras, la recherche d'une cardiopathie emboligène ([[Valvulopathie cardiaque|valvulopathie]], [[troubles du rythme cardiaque]]) par l'auscultation et l'électrocardiogramme sont systématiques. L'auscultation des vaisseaux du cou et du creux sus-claviculaire peut retrouver un souffle mais il n'est pas spécifique d'une lésion artérielle (souffles de débit, souffles veineux, souffles transmis) et disparaît en cas de sténose hyperserrée. ===Imagerie=== Le [[tomodensitométrie|scanner]] retrouve en général un aspect normal dans les premières heures de l'infarctus du cerveau. Plus tard, des modifications apparaîtront au stade de séquelles. L'intérêt du scanner est de préciser le mécanisme de l'accident (ischémique ou hémorragique) et d'éliminer les autres diagnostics (tumeurs...). L'[[imagerie par résonnance magéntique|IRM]] a révolutionné le diagnostic de l'accident vasculaire cérébral. En effet, la réalisation d’une séquence spéciale, la diffusion, permet de faire le diagnostic de l’AVC ischémique dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’oxygénation d’une zone du cerveau. D’autre part, sans injecter un produit de contraste, il est possible par une séquence, dite angiographique, de visualiser le vaisseau (plus spécifiquement les gros vaisseaux : [[carotide]]s, [[artère vertébrale|vertébrale]]s et [[polygone de Willis]]) occlus à l’origine de la maladie, les vaisseaux plus petits nécessiteront l'injection de [[gadolinium]]. Enfin un accident vasculaire cérébral hémorragique ancien est mis en évidence par des séquences en écho de gradient : le ou les dépôts d'[[hémosidérine]] sont à l'origine d'un artefact de susceptibilité magnétique provoquant un petit vide de signal dans les zones anciennement hémorragiques. Le scanner est néammoins, en règle, plus rapide et plus facile d'accès et est très souvent réalisé en première intention. En cas d'accident ischémique, le bilan est complété par une [[échocardiographie]] à la recherche d'une possible [[embolie]] d'origine cardiaque et par une échographie-Doppler des vaisseaux du cou à la recherche d'une lésion d'une de ces dernières. ==Principes du traitement== Une hospitalisation est nécessaire, idéalement en milieu spécialisé ({{Citation|Unités de soins intensifs neurologiques}}) ===En aigu=== Après un bilan hospitalier, le traitement se confond avec celui de la cause. En aigu, on propose : * un traitement par [[anticoagulant]]s en cas de cardiopathie emboligène, mais ce traitement doit être discuté si l'accident est important, du fait du risque majoré de survenue d'une hémorragie secondaire (''Ramollissement hémorragique'') * un traitement par médicaments antiagrégants plaquettaires en cas d'ischémie (le plus souvent d' l'[[aspirine]] à petites doses), *Le traitement anti-hypertenseur doit permettre cependant de maintenir une pression artérielle minimale afin d'assurer une perfusion optimale du cerveau. * Un traitement neurochirurgical dans les cas particuliers, rares, d'hémorragie cérébrale, d'infarctus cérebelleux et d'infarctus hémisphérique malin, peut être proposé. *L' ''[[Altéplase]]'' est un médicament [[thrombolytique]] (qui permet la dissolution d'un caillot par [[thrombolyse]] ou ''fibrinolyse'') qui est proposé en cas d'accident vasculaire cérébral d'origine ischémique, lorsqu'il est pris en charge moins de 3 heures après les premiers symptômes. Il permet une récupération complète plus fréquente et diminue la mortalité<ref>Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E. [http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD000213/frame.html Thrombolysis for acute ischaemic stroke]. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD000213</ref>. Cependant, étant donné ses effets indésirables potentiels (notamment les hémorragies intra-crâniennes), la marge de manœuvre entre les bénéfices de ce traitement et ses risques, est très étroite. Il ne devrait être utilisé que dans des centres spécialisés et pour des malades sélectionnés selon des critères très précis. ===A distance de l'épisode=== A distance de l'épisode aigu, doit être discuté une chirugie carotidienne s'il existe une sténose carotidienne (endartériectomie). La prise en charge des [[facteurs de risque cardio-vasculaire]] est impérative. Certains médicaments antihypertenseurs, comme le [[périndopril]], ont prouvé une diminution significative du risque de récidive<ref>PROGRESS Collaborative Group, [http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673601061785/abstract ''Randomised trial of a perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack''], Lancet, 2001;358:1033–1041</ref>. L'arrêt du tabac, l'équilibration d'un [[diabète]] ou d'une [[hypercholestérolémie]] par le régime ou par des médicaments, sont également nécessaires. L'[[aspirine]], à petites doses, réduit de près d'un cinquième le risque de survenue d'un nouvel accident<ref>Baigent C, Sudlow C, Collins R, Peto R, [http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/324/7329/71 ''Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Antithrombotic Trialists' Collaboration''], BMJ,2002;324:71-86</ref>. Le [[dipyridamole]] (en association avec l'aspirine) et le [[clopidogrel]]<ref>CAPRIE Steering Committee, [http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673696094573/abstract ''A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE)''], Lancet, 1996;348:1329-1339</ref> ont également prouvé une certaine efficacité. La rééducation après un AVC fait partie intégrante du traitement : selon les cas, [[Kinésithérapeute|kinésithérapie]], [[Orthophoniste|orthophonie]], régime alimentaire. En cas de [[fibrillation auriculaire]], la prescription de médicaments anti-coagulants de type [[anti-vitamine K]] reste indispensable. ==Pronostic== L'accident vasculaire cérébral reste une maladie grave, aux conséquences toujours dramatiques avec un risque de décès de 20 à 30% au premier mois et la nécessité de placement en institution en raison du handicap chez plus de 10 % des survivants<ref>Rodgers H, Thomson R, ''Functional status and long term outcome of stroke'', BMJ, 2008;336:337-338</ref>. Le pronostic à moyen et à long terme dépend essentiellement du degré de l'atteinte<ref>Bruins Slot K, Berge E, Dorman P et Als. [http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/336/7640/376 ''Impact of functional status at six months on long term survival in patients with ischaemic stroke: prospective cohort studies''], BMJ, 2008;336:376-379</ref>. Le risque vital se prolonge bien au-delà de la période aigue puisque la mortalité à un an peut atteindre près de 40%<ref>Hankey GJ, Jamrozik K, Broadhurst RJ, et als. [http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/abstract/31/9/2080 ''Five-year survival after first-ever stroke and related prognostic factors in the Perth Community Stroke Study''], Stroke, 2000;31:2080-2086</ref>. == Notes == <references /> == Articles liés == * [[Classement thématique des neurosciences]] * [[Locked-in syndrome]] == Liens externes == * Articles du site [http://www.urgences-serveur.fr/ Urgences Online] ** [http://www.urgences-serveur.fr/Accident-vasculaire-cerebral-mise Accident vasculaire cérébral (mise au point 2006)] *[http://www.medicine.mcgill.ca/strokengine/index-fr.html Info-AVC/ StrokEngine (Université McGill, Montréal, Québec, Canada)]* Association France AVC [http://www.franceavc.com/] {{portail médecine}} [[Catégorie:Maladie neuro-vasculaire]] [[Catégorie:Maladie cardio-vasculaire]] [[Catégorie:Urgence médicale]] [[Catégorie:Maladie en gériatrie]] [[ca:Accident vascular cerebral]] [[de:Schlaganfall]] [[en:Stroke]] [[es:Accidente cerebrovascular]] [[he:שבץ מוחי]] [[ja:脳梗塞]] [[ms:Angin ahmar]] [[nl:Cerebrovasculair accident]] [[no:Hjerneslag]] [[pl:Udar mózgu]] [[sv:Slaganfall]] [[vi:Tai biến mạch máu não]] [[zh:中風]]