Anémie post-hémorragique aiguë 1567994 29510606 2008-05-12T19:17:18Z Mro 335458 ortho {{ébauche|médecine}} Une '''anémie post-hémorragique aiguë''' est une [[anémie]] due à [[hémorragie]] brutale. == Étiologie == Les grandes hémorragies hémorragique aiguës se divisent traditionnellement en : *'''hémorragies chirurgicales :''' par traumatisme ou intervention chirurgicale *'''hémorragies obstétricales :''' par rupture de grossesse extra-utérine, décollement prématuré du placenta (normalement inséré ou [[praevia]] et saignement du [[post-partum]] ou de l'avortement *'''hémorragies médicales :''' **les [[hématémèse]]s de l'ulcère et du cancer gastrique, ainsi que de l'[[hypertension portale]] ([[cirrhose]]) **les hémorragies intestinales ([[fièvre typhoïde]]) **les [[hémoptysie]]s ([[tuberculose]] pulmonaire) **les [[diathèse]]s hémorragiques == Pathogénie == La perte de sang met en branle un grand nombre de réactions de défense contre l'[[hypoxie]], dont le but final paraît être d'assurer une oxygénation suffisante du [[cerveau]] et du [[myocarde]], au besoin au détriment d'autres tissus. Ces réactions se déroulent dans l'ordre suivant : * d'abord une accélération du rythme cardiaque et respiratoire, et une [[vasoconstriction]] artérielle qui épargne les artères cérébrales et coronaires et qui touche préférentiellement les artères rénales ([[oligurie]]) et cutanées (pâleur); * puis une constriction de la [[rate]] (commandée par l'[[adrénaline]]) qui expulse le sang qu'elle tenait séquestré; * dans les heures qui suivent, une dilution du sang par un appel de [[liquide interstitiel]]; * dans les jours qui suivent : une stimulation de l'[[érythropoièse]] médullaire, qui est commandée (du moins en partie) par l'[[érythropoïétine]], une hormone de nature glycoprotéique sécrétée par les [[rein]]s. == Symptômes cliniques de l'hémorragie == Les symptômes cliniques sont davantage conditionnés par la baisse de la pression artérielle que par la réduction de l'[[hématose]]. Leur gravité dépend : * de l'importance de la perte de sang; * davantage encore de la vitesse à laquelle elle se produit : ainsi on peut, sans symptômes dramatiques, perdre la moitié de la masse sanguine à condition que la perte s'étale sur 24 - 48 h, tandis que la perte d'un tiers de la masse sanguine dans l'espace d'une heure engendre un [[choc]] souvent fatal; * de la constitution (surtout psychique) du sujet. a) '''Signes subjectifs''' Le sujet accuse de la faiblesse, une tendance à la syncope, de l'anxiété, de la soif et de la transpiration. b) '''Signes cliniques immédiats''' * Pâleur du visage, refroidissement des extrémités. * Accélération de la respiration qui devient plus ample. * Accélération et affaiblissement du [[pouls]], chute de la pression artérielle (max. et min.) et apparition de souffles [[systolique]]s fonctionnels sur l'aire cardiaque. c) '''Signes cliniques tardifs''' * Dans les heures qui suivent on constatera de l'[[oligurie]] ou de l'[[anurie]]. Il s'agit au départ des conséquences du choc ([[hypotension]] artérielle et [[vasoconstriction]] élective des artères rénales). Si le débit urinaire ne se restaure pas rapidement, il faudra craindre le développement d'une [[néphropathie]] [[tubulaire]] aiguë, voire d'une [[nécrose]] [[corticale]] des reins. * Dans les cas d'hémorragie interne on assistera, dans les jours qui suivent l'accident, aux signes de destruction de la masse de sang épanchée dans les tissus : montée transitoire de l'[[urée]] sanguine et [[hyperbilirubinémie]] donnant lieu à un [[subictère]] ([[bilirubine]] non-conjuguée). * Si l'hémorragie a eu lieu dans le tube digestif, il peut se développer des signes d'[[encéphalopathie]] [[porto-cave]] (= encéphalopathie hépatique). == Examen hématologique == Les modifications hématologiques se déroulent dans un ordre caractéristique : a) Le signe le plus précoce, souvent apparent en l'espace d'une heure, est la montée du nombre de [[thrombocyte]]s (pouvent atteindre un million / mm³ dans des cas exceptionnels); en même temps on observe un raccourcissement du temps de coagulation. b) La seconde réaction, qui se manifeste 2 à 5 heures après l'hémorragie, consiste en une montée du nombre de globules blancs [[neutrophile]]s qui peut atteindre 10 000 - 20 000 / mm³. c) Après quelques heures survient seulement la chute du nombre de [[G.R.]] (globules rouges) par mm³. * Leur nombre par mm³ était resté normal pendant les premières heures, parce que l'hémorragie constituait une perte de sang total affectant en proportion égale le volume plasmatique et la masse des G.R. * Lorsque, plusieurs heures après l'hémorragie, le nombre de G.R. par mm³ se met à baisser, c'est parce que le volume plasmatique tend à se reconstituer par appel de liquide [[interstitiel]] vers le sang. A ce moment l'examen hématologique offrira le tableau d'une anémie [[normochrome]] [[normocytaire]]. * Il faut savoir que cette hémodilution se poursuit pendant 12 à 24 heures après cessation de l'hémorragie. Il ne faut donc pas nécessairement conclure à la persistance du saignement lorqu'on constate un abaissement persistant de l'[[hématocrite]] ([[Htc]]), du taux d'[[hémoglobine]] ([[Hb]]) et du nombre de G.R. par mm³ durant le premier jour. d) La phase de régénération ne débute qu'après 2 - 3 jours. Elle se marque par : * une augmentation importante du nombre de [[réticulocyte]]s, qui peut atteindre 5 - 15% et dont le maximum est atteint entre le 5{{e}} et le 10{{e}} jour. Dans certains cas, on peut même observer le passage dans le sang de quelques [[érytroblaste]]s; * une montée assez rapide du nombre de G.R. * une montée plus lente du taux d'Hb : par conséquent, il existera un épisode d'[[hypochromie]] qui durera tant que l'anémie ne sera pas entièrement réparée. Il peut même se faire que le nombre de G.R. dépasse temporairement les valeurs normales, mais toujours en association avec de l'hypochromie. * Quant à l'Htc, il restera abaissé dans une plus forte proportion que le nombre de G.R., étant donné le caractère microcytaire de l'épisode de régénération. Tout au début, l'Htc peut cependant indiquer une légère [[macrocytose]] à cause du pourcentage élevé de réticulocytes (qui sont plus grands que les G.R. adultes). == Évolution == La réparation complète d'une anémie post-hémorragique aiguë prend généralement quelques semaines. La persistance de l'hémorragie doit être soupçonnée lorsque l'hyperleucocyose neutrophile ne s'efface pas après 3 - 4 jours. Le passage à la chronicité de l'hémorragie se marque par la persistance de la [[réticulocytose]] et de l'ensemble du tableau régénératif qui s'associe alors avec celui de l'[[anémie ferriprive]]. La [[leucocytose]] demeure souvent élevée au cours de saignements chroniques. == Traitement == 1) Le '''traitement d'urgence''' n'est pas '''d'ordre''' hématologique mais '''circulatoire'''. On prodiguera des [[transfusion]]s de G.R. et de plasma = équivalent de sang total (ou à la rigueur de plasma, de substituts de plasma, de solutions gluco-salines ou de liquide physiologique), à la demande, càd en se guidant uniquement sur l'état circulatoire (pression artérielle, [[tachycardie]]) du patient. Il sera souvent nécessaire de prendre des mesures contre le choc (réchauffement du malade, [[noradrénaline]]). L'évolution du nombre de G.R., du taux d'Hb et de l'Hct pendant les premières 24 heures ne peut en aucune façon servir de guide à cette thérapeutique d'urgence. 2) Le '''traitement ultérieur''' se confond avec '''celui de l'anémie ferriprive''' et consiste en l''''administration de fer'''. On veillera à ce que le régime soit suffisamment riche en protéines et on s'assurera qu'il n'existe aucune déficience vitaminique au départ. {{portail médecine}} [[Catégorie:Anémie]]