Anesthésie générale
1310568
29452916
2008-05-10T21:52:42Z
208.120.150.124
{{Pas fini}}
L''''[[anesthésie]] générale''', ou '''AG''', est un acte [[médecine|médical]] dont l'objectif principal est la suspension temporaire et réversible de la [[État de conscience|conscience]] et de la [[douleur|sensibilité douloureuse]], obtenue à l’aide de médicaments (drogues anesthésiques) administrés par voie intraveineuse et/ou inhalatoire. À cet objectif essentiel, permettant la réalisation sans [[Mémoire (psychologie)|mémorisation]] et sans [[douleur]] des interventions [[chirurgie|chirurgicales]] et de certains [[Examen invasif|examens invasifs]], s'associe la nécessité d'une surveillance continue et souvent d'un contrôle artificiel (physique et/ou pharmacologique) des fonctions vitales : [[respiration]] (fréquence et volumes respiratoires, oxymétrie), [[hémodynamique]] (fréquence et rythme cardiaques, pression artérielle), [[thermorégulation]], [[tonus musculaire]].
En raison des spécificités de l'approche technique, [[physiopathologie|physiopathologique]] et [[pharmacologie|pharmacologique]] du patient anesthésié et de l’impératif de sécurité qui entoure cet acte à toutes les étapes, la pratique de l'anesthésie générale n'est légalement possible en France que sous le contrôle direct d'un [[médecin anesthésiste-réanimateur]] (décret du 5 décembre 1994) <ref>Source: [http://www.sfar.org/decretsecurite.html www.sfar.org]</ref>.
[[Image:Ana arbeitsplatz.JPG|thumb|right|250px|À gauche, un appareil d'anesthésie standard équipé d'un cardioscope et d'un respirateur. À droite, un charriot d'anesthésie contentant drogues anesthésiques et dispositifs médicaux.]]
=== Modalités ===
À l'exception des cas d'urgence, l''''[[anesthésie]] générale''' est toujours réalisée à jeun (six heures minimum pour les adultes, quatre heures pour les enfants), car le relâchement corporel s'accompagne d'une perte des réflexes de protection des voies aériennes et d'un risque d'inhalation du contenu gastrique, dont les conséquences peuvent être gravissimes (pneumopathie d'inhalation).
Elle se déroule en trois parties :
* une consultation d'[[anesthésie]] ;
* l'[[anesthésie]] en elle-même ;
* le réveil sous surveillance.
La consultation d'[[anesthésie]] a plusieurs buts :
#examiner le patient et évaluer son état
#prescrire les examens complémentaires si nécessaire
#décider de la technique [[anesthésie|anesthésique]] en fonction des éléments précédents voire contre-indiquer l'[[anesthésie]] si nécessaire
#informer le patient de la procédure et des risques de l'[[anesthésie]]
''La prémédication'' consiste à la prise d’un tranquillisant (Hypnovel ®, Atarax ®) par voie orale qui commence à relaxer le patient (qui est souvent angoissé de subir une intervention chirurgicale).
''L'[[anesthésie]] générale'' repose sur l'association d'une narcose (sommeil) et d'une analgésie (lutte contre la douleur), suivant le type de chirurgie une curarisation associée peut être nécessaire.
L'[[anesthésie]] générale s'accompagne d'une '''perte de [[état de conscience|conscience]]''' et en général d'une perte des [[réflexe]]s de protection des voies aériennes ; c'est pourquoi elle s'accompagne souvent de l'[[intubation trachéale]]. Néanmoins des '''[[anesthésie]]s générales''' courtes et pour des gestes chirurgicaux peu agressifs peuvent être menées sans [[intubation trachéale|intubation]], avec un masque facial, en conservant la ventilation (la respiration) spontanée du patient, ou en l'assistant au ballon par l'intermédiaire du masque.
Du fait de la dépression de la fonction respiratoire, l'[[anesthésie générale]] peut aussi nécessiter une [[ventilation mécanique|ventilation assistée]], normalement après [[intubation trachéale|intubation]]. Durant l’[[intubation trachéale|intubation]], le patient est en apnée totale. La première phase consiste à faire respirer du [[dioxygène]] pur au patient afin que ses [[poumon]]s contiennent 100 % de dioxygène ; cette opération, destinée à chasser le [[diazote]] (composante majoritaire de l'[[air]]), est appelée '''dénitrogénation''' ou '''préoxygénation'''. Cette saturation des [[poumon]]s permet d'assurer une alimentation du sang en dioxygène durant le court moment entre l'arrêt ventilatoire consécutif à l'anesthésie et le début de la ventilation artificielle (délai d'intubation).
Depuis quelques années, on utilise aussi le [[masque laryngé]] en remplacement de l'[[intubation trachéale|intubation]] : son placement est plus simple et moins traumatisant mais il n'offre pas de protection sûre des voies aériennes contre l'inhalation de liquide gastrique. L'étanchéité est parfois difficile à obtenir.
''En fin d'intervention'', le patient est toujours conduit dans une salle de surveillance post-interventionelle (salle de réveil) pour y être surveillé de manière continue avant de regagner sa chambre ou de quitter l’[[hôpital]].
===Sécurité===
Un coussin chauffant ou une couverture chauffante à air pulsé permet de diminuer la perte de chaleur corporelle. Les moniteurs de la respiration, de l’[[Électrocardiographie|ECG]], de l’oxygénation tissulaire (saturation prise au doigt) et de la pression sanguine sont des appareils très utiles pour le monitoring du patient. La surveillance continue par un [[Médecin anesthésiste-réanimateur|médecin anesthésiste]], un(e) inhalothérapeute ou un(e) infirmier(e)anethésiste et la compilation des données dans un rapport d’anesthésie offrent des avantages très importants au niveau de la sécurité.
===[[Anesthésie]] par agents inhalés===
[[Image:Instruments-medecine-19e-p1030519.jpg|250px|thumb|Système et substances pour l'anesthésie ({{XIXe siècle}})]]
C'est le fameux masque noir (ou d'autres coloris voire transparent) qui vous fait dormir. Bien qu'il soit possible d'obtenir l'inconscience, ces agents n'ont pas d'effet analgésique propre et ils créent un blocage neuromusculaire (paralysie) très modéré.
Ces agents sont assez rarement utilisées seuls, à l'exception de l'anesthésie pédiatrique; dans ce cas, ils permettent l'induction de l'anesthésie sans "piqûre".
Le protoxyde d'[[azote]] permet d'obtenir une euphorie (gaz hilarant) et une certaine analgésie. (soins douloureux, accouchement quand une péridurale n'est pas réalisable)
{{Voir aussi|Agent anesthésique volatil}} pour une description complète de ces agents, de leurs effets et de leurs utilisations.
===[[Anesthésie]] par voie intraveineuse===
{| border="1"
|------
!Classe de médicament
!Effet recherché
|----
|[[Analgésique]]s
|[[Analgésie]] pour diminuer le retentissement des actes douloureux
|--
|[[Hypnotique]]s
|Perte de conscience, maintien de l'inconscience.
|--
|[[Curare]]s
|Blocage neuromusculaire, autrement dit [[paralysie]]. Pour empêcher les mouvements nuisibles à la chirurgie ou faciliter celle-ci en relâchant les muscles.
|}
Il y a plusieurs sortes de morphinomimetiques (analgésiques) en fonction de leur puissance ; ce sont des dérivés morphiniques.
Tout d’abord, le [[sufentanil]] (Sufenta ®) qui est 1000 fois plus puissant que la morphine. C’est le plus utilisé dans les actes chirurgicaux lourds car il a une durée d’action élevée (50 à 70 minutes). Son pic d'action maximum est atteint en environ 6 minutes.
Le Fentanyl (Fentanyl ®) qui est 100 fois plus puissant que la morphine, est un dérivé plus ancien. Son inconvénient principal est son accumulation lors de l'utilisation prolongée (chirurgie longue, sédation en réanimation...)
Il y a aussi Alfentanil (Rapifen ®) qui, lui, est seulement 10 fois plus puissant que la morphine. Il a une durée d’action de 7 à 15 minutes et un délai d’action de 20 secondes par voie intraveineuse.
Le Rémifentanil (Ultiva ®) est un analgésique de très courte durée, très puissant. Son originalité vient de son effet "on/off". Il ne s'accumule pas même en cas d'utilisation prolongée. Il est utilisé en anesthésie, les études pour son utilisation large en réanimation sont en cours. Il est incriminé dans la survenue de phénomènes d'hyperalgésie post opératoire.
Le chef de file des hypnotiques intraveineux et le premier utilisé (vers 1940) est le [[thiopental]] (Pentothal ®).
L’hypnotique moderne le plus utilisé est le [[Propofol]] (Diprivan ®). Il a un délai d’action de 30 à 50 secondes et une durée d’action de 5 à 10 minutes. Il s'accumule peu, et a un effet anti émétique très utile. La douleur lors de l'injection intraveineuse peut parfois être importante (injection rapide sur une veine de petit calibre).
Les [[curare]]s agissent au niveau de la plaque motrice en s'opposant à la conduction de l'influx nerveux entre le nerf et le muscle. L'utilisation de curare entraine un arrêt respiratoire par paralysie du diaphragme et des muscles intercostaux, ce qui implique une assistance respiratoire pendant la durée de leur effet.
Il en existe deux types principaux
*curares dépolarisants ou leptocurares : utilisés en urgence car leur action est rapide et rapidement réversible. Ils permettent une intubation rapide dans de bonnes conditions, ce qui permet de protéger l'[[appareil respiratoire]] de l'inhalation du contenu de l'[[estomac]]. Le seul représentant de cette classe est la succinylcholine (Celocurine ®)
Son utilisation est limitée par un certain nombre d'effets indésirables, parmi lesquels: douleurs musculaires secondaires, hyperkaliémie, troubles du rythme cardiaque, hyperthermie maligne, anaphylaxie avec risque de choc.
*curares non dépolarisants ou pachycurares: pendant l’AG, sert au relâchement des muscles (par exemple en chirurgie digestive et dans les cœlioscopies.)
===Quels sont les risques de l'[[anesthésie]] générale ?===
Le risque anesthésique a considérablement diminué en [[France]] ces vingt dernières années. La création des “ salles de réveil ” a beaucoup contribué à cela. Même si l’[[anesthésie]] n’est directement responsable que d’un décès sur 10.000 en moyenne, les 600 à 800 patients qui meurent chaque année de façon illégitime doivent nous amener à faire progresser : les techniques d’anesthésie, l’organisation et l’équipement des lieux d’activité, l’organisation rationnelle des programmes opératoires (faits en commun par les [[Chirurgie|chirurgien]]s, les [[Médecin anesthésiste-réanimateur|anesthésistes]] et les [[Infirmier de bloc opératoire|panseuses]]) et faire progresser la sécurité dans l’exercice de ce métier particulièrement anxiogène pour ceux qui le pratiquent.
* Les nausées et les vomissements au réveil sont devenus moins fréquents avec les nouvelles techniques et les nouveaux médicaments. Les accidents liés au passage du contenu de l'[[estomac]] dans les [[poumon]]s sont très rares si les consignes de jeûne sont respectées.
* L'introduction d'un tube dans la [[trachée]] (intubation) ou dans la [[gorge]] (masque laryngé) pour assurer la respiration pendant l'[[anesthésie]] peut provoquer des maux de [[gorge]] ou un enrouement passagers.
* Des traumatismes dentaires sont également possibles. C'est pourquoi il est important que vous signaliez tout appareil ou tout fragilité dentaire particulière.
* Une rougeur douloureuse au niveau de la veine dans laquelle les produits ont été injectés peut s'observer. Elle disparaît en quelques jours.
* La position prolongée sur la table d'opération peut entraîner des compressions, notamment de certains nerfs, ce qui peut provoquer un engourdissement ou, exceptionnellement, la [[paralysie]] d'un bras ou d'une jambe. Dans la majorité des cas, les choses rentrent dans l'ordre en quelques jours ou quelque semaines.
* Des troubles passagers de la mémoire ou une baisse des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures suivant l'anesthésie.
* Des complications imprévisibles comportant un risque vital comme une allergie grave, un arrêt cardiaque, une asphyxie, sont extrêmement rares. Pour donner un ordre de grandeur, une complication sérieuse ne survient que sur des centaines de milliers d'anesthésie.
En 50 ans, la mortalité est passée de 1/1000 à 1/100.000 selon certaines études.
===Anesthésie combinée===
Cette technique combine l'utilisation de plusieurs agents, ayant chacun des propriétés particulières utiles lors d'une [[anesthésie]]. Il existe 3 catégories principales de produits utilisés pour une '''[[anesthésie générale]]''' :
#[[opiacé]] (ex: [[sufentanil]]) Ils permettent de diminuer ou d'éliminer la sensation douloureuse.
#[[hypnotique]] (ex: [[propofol]]) Ils induisent le sommeil et l'amnésie des évènements. Ils sont administrés par voie intraveineuse ou sous forme de gaz que l'on respire (ex: isoflurane, sevoflurane...)
#[[Curare]] (ex: succinylcholine) Ils permettent le relachement musculaire total souvent nécessaire au déroulement d'une opération (notamment en chirurgie abdominale)
Le patient recevant ces [[médicament]]s est plongé dans un coma artificiel, et il sera par la suite [[intubation trachéale|intubé]] et [[ventilation mécanique|ventilé]] artificiellement avec un mélange d'[[oxygène]], d'[[agent anesthésique volatil]] et de [[protoxyde d'azote]] ou d'[[air]].
* Des [[bolus]] de curare ou de narcotique seronts administrés au besoins par la suite.
===Références===
<references />
{{Portail médecine}}
[[Catégorie:Anesthésie-Réanimation|Anesthésie générale]]
[[da:Universel anæstesi]]
[[de:Narkose]]
[[en:General anaesthesia]]
[[fi:Yleisanestesia]]
[[it:Anestesia generale]]
[[ja:全身麻酔]]
[[ka:ნარკოზი]]
[[nl:Algemene anesthesie]]
[[pl:Znieczulenie ogólne]]
[[ru:Наркоз]]
[[sv:Narkos]]
[[tr:Narkoz]]