Calcul biliaire 192950 31435978 2008-07-09T13:28:08Z The RedBurn 7920 /* Clinique */ typo [[Image:Gallensteine 2006 03 28.JPG|thumb|240px|Calculs biliaires]] [[Image:Gallstones.jpg|thumb|240px|[[Vésicule biliaire]] ouverte permettant d'observer de nombreux calculs biliaires.]] En [[médecine]], les '''calculs biliaires''' (ou lithiases biliaires) sont des corps cristallins formés par accrétion ou concrétion de composants normaux ou anormaux de la [[bile]] dans la [[vésicule biliaire|vésicule]] ou les voies bilaires, où ils peuvent se compliquer. == Composition == Les calculs peuvent être formés de [[cholestérol]], et sont en général blancs ou jaunes et représentent environ 80 % des calculs biliaires. Ils peuvent également apparaître bruns ou noirs, alors comportant une forte concentration en pigments biliaires (les pigments biliares sont produits par la dégradation de l'hémoglobine, qui transporte l'oxygène dans les globules rouges). Ils peuvent également fixer des sels de calcium, qui les rendent visibles à la radio. Il peut y avoir un ou de multiples calculs biliaires (parfois plus de 100, mesurant de moins de 1 mm à jusqu'à 10 cm). == Historique == La maladie a atteint l'être humain de tous temps et des calculs bilaires ont été retrouvés chez certaines momies. Elle a été décrite pour la première fois en [[1507]] par Benevenius. [[Paracelse]] en a fait également une description. En [[1882]], Langenbuch fait la première extraction chirurgicale d'un calcul de la vésicule. La première opération de la vésicule par [[cœlioscopie]] (intervention par mini-incision de la peau et visualisation grâce à un tube de fibres optiques) est faite en [[1982]] par le Pr Périssat à Bordeaux, et vulgarisée à partir de [[1987]] <ref>{{en}}[http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673606690442/abstract ''Cholesterol gallstone disease'', P Portincasa, A Moschetta, G Palasciano, Lancet 2006; 368: 230–39]</ref>. == Epidémiologie == La lithiase biliaire concerne 10 à 15% de la population occidentale<ref>Sanders G, Kingsnorth AN, [http://www.bmj.com/cgi/content/extract/335/7614/295 ''Gallstones''], BMJ, 2007;335:295-299</ref> et devient symptomatique dans 10% des cas dans les 5 ans<ref>Halldestam I, Enell EL, Kullman E, Borch K, [http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/abstract/107641821/ABSTRACT ''Development of symptoms and complications in individuals with asymptomatic gallstones''], Br J Surg, 2004;91:734-8</ref>. On estime en France que 3 à 4 millions de personnes sont porteurs de calculs biliaires. Ils deviennent symptomatiques chez 100.000 à 200.000 personnes tous les ans, et entraîne plus de 70.000 cholécystectomies par an. == Facteurs de risque == La femme est plus souvent touchée que l'homme : les hormones favorisent la formation des calculs. La [[grossesse]] est particulièrement propice à la lithogénèse. L'[[obésité]] ainsi qu'un [[diabète]] est également plus souvent observée. La fréquence des lithiases augmente avec l'âge<ref>Shaffer EA, [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=17127183&dopt=AbstractPlus ''Gallstone disease: epidemiology of gallbladder stone disease''], Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2006;20:981-96</ref>. Il existe également une participation génétique<ref>Katsika D, Grjibovski A, Einarsson C, Lammert et Als. [http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/abstract/109933379/ABSTRACT ''Genetic and environmental influences on symptomatic gallstone disease: a Swedish study of 43,141 twin pairs''], Hepatology, 2005;41:1138-43</ref>. On retrouve des calculs biliaires dans les cas où une [[hémolyse]] (destruction des globules rouges) importante existe: maladies hémolytiques chroniques type Minkowsky-Chauffard, ou aiguës type [[paludisme]]. Enfin, des médicaments peuvent provoquer des lithiases vésiculaires: [[octréotide]], [[progestatif]]s, ... == Anatomie == La [[vésicule biliaire|vésicule]] se situe sous le foie, auquel elle adhère par l'intermédiaire du lit vésiculaire. Elle fait partie du système excréteur de la [[bile]], avec les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale (ou [[Canal cholédoque|cholédoque]]), qui amène la bile dans le [[duodénum]], au niveau de la papille duodénale, ou [[sphincter d'Oddi]], où elle rejoint le [[canal de Wirsung]], canal excréteur du [[pancréas]]. Elle y est reliée par l'intermédiaire du [[canal cystique]]. Son rôle est de stocker de la bile entre les repas, et de l'évacuer quand le bol alimentaire passe dans le duodénum : ainsi la digestion des graisses est facilitée. Cette fonction n'est pas indispensable chez l'homme, car son alimentation est variée : ainsi l'absence de vésicule n'entraîne habituellement pas de trouble digestif. == Clinique == De nombreux calculs vésiculaires sont découverts par hasard, lors d'un examen fait pour autre chose (par exemple une [[échographie]] pendant la grossesse). Ces '''calculs asymptomatiques''' ne nécessitent pas de traitement, ni de surveillance particulière. Le patient doit simplement être averti qu'il a un calcul, qui fera parler de lui dans 3 jours ou 3 siècles... En effet aucun critère n'existe pour prévoir les complications de ces calculs biliaires. Seule exception : la présence de ''microlithiases'', tous petits calculs de moins de 1 mm qui fait courir un danger particulier, de migration facilitée vers la voie biliaire principale et le pancréas<ref>Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et Als. [http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x ''Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy?''], Am J Gastroenterol, 2005;100:2540-50</ref>. Une ablation de la vésicule est utile dans ce cas pour éviter des complications sévères. La lithiase peut se manifester par une [[colique hépatique]]. Cette dernière est une douleur sous-costale droite, avec irradiations vers l'épaule droite et inhibition respiratoire, qui survient souvent après un repas copieux, et dure de 15 mn à 4 heures. Il n'y a pas de fièvre, pas de jaunisse (ou ictère) associée. On peut retrouver dans le même temps des nausées, des migraines. La douleur correspond à la mise en tension de la vésicule, bouchée par un calcul. Quand le calcul se décoince, la douleur disparaît rapidement. ===Complications=== L'une des complications est la [[cholécystite]] aiguë. Elle se manifeste par l'apparition d'une fièvre aux alentours de 38,5°, accompagnant la douleur de colique hépatique qui ne s'arrête pas. Elle correspond à l'infection de la bile vésiculaire, quand l'obstacle au niveau du canal cystique ne se lève pas. Son évolution peut se faire vers la [[gangrène]] vésiculaire, puis l'ouverture de la vésicule dans le ventre (biliopéritoine). La cholécystite chronique peut se constitue au bout de quelques épisodes de cholécystite et de colique hépatique non convenablement traités : la vésicule se rétracte, la paroi s'épaissit, la vésicule est entourée d'inflammation. Le [[cancer]] de la vésicule biliaire ou calculocancer est exceptionnel et correspond à la cancérisation de la vésicule autour d'un calcul ancien. Le calcul peut passer le canal cystique et atteindre le cholédoque : c'est la ''lithiase de la voie biliaire principale''. Elle peut être asymptomatique (le calcul "nage" dans la voie biliaire principale) ou être responsable d'une jaunisse (ictère), souvent fluctuante. Si la bile au dessus du calcul de la voie biliaire principale s'infecte, on arrive à l'[[angiocholite]] : la douleur biliaire s'installe, puis une fièvre à 40°, puis un ictère massif. C'est un état très grave, avec risque vital engagé : le patient peut développer un [[choc septique]], une [[insuffisance rénale]] aiguë, des troubles de la coagulation, une défaillance multi-viscérale. Le calcul peut aussi migrer vers les voies biliaires intra-hépatiques et s'y fixer : c'est la ''lithiase intrahépatique'', souvent peu symptomatique. Avant de gagner le duodénum, le calcul peut s'engager dans le [[canal de Wirsung]] et provoquer une ''[[pancréatite]] aiguë biliaire'' : l'inflammation du pancréas peut créer des lésions plus ou moins graves, les plus sévères engageant le pronostic vital. Enfin, en cas de cholécystite chronique, le calcul peut éroder le fond de la vésicule et la paroi du duodénum. Le calcul migre alors dans le tube digestif et se coincer au niveau de la valvule iléo-caecale: c'est ''l'iléus biliaire''. Il s'agit d'un tableau d'occlusion du [[intestin grêle|grêle]], survenant au décours d'épisodes biliaires. == Diagnostic== Sur une prise de sang, on recherchera des signes de dysfonctionnement hépatique qui apparaissent en cas de complication de la lithiase biliaire ([[transaminase]]s, [[bilirubine]], [[phosphatase alcaline|phosphatases alcalines]], [[Gamma glutamyl transpeptidase|gamma-GT]]), et un retentissement sur la [[coagulation sanguine|coagulation]] : INR, facteur V. On vérifiera aussi l'existence de signes d'inflammation. Une prise de sang normale n'élimine pas un problème biliaire. ===Imagerie=== *La Radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) met en évidence les calculs radio-opaques (20% des cas environ) *l'[[échographie]] abdominale est l'examen de choix. Elle montre le calcul vésiculaire, et ses complications : épaississement de la paroi vésiculaire dans la cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques. Elle visualise mal le pancréas, le duodénum. Elle peut ne pas montrer le calcul, si l'échographie n'est pas faite strictement à jeun. *La cholécystographie orale, la Cholangiographie intraveineuse, sont des examens anciens, qui ne sont plus faits du fait de risques allergiques importants liés aux produits utilisés. *La [[tomodensitométrie]] ou scanner montre moins bien le calcul. Par contre elle montrera mieux le pancréas, les complications duodénales, et la présence de lithiases intra-hépatiques. *La cholangiographie par [[Imagerie par résonance magnétique|résonance magnétique]] ou Bili-IRM étudie les liquides en stase de l'abdomen : bile, liquide pancréatique, sans utiliser de produit de contraste, et sans anesthésie. La seule contrindication de l'examen est une claustrophobie, ou la présence de corps étrangers métalliques. Elle peut montrer des calculs au dessus de 3 mm. *L'[[échoendoscopie]] utilise une sonde d'échographie située au bout d'un [[endoscope]] : en la plaçant dans le duodénum, on peut voir la voie biliaire principale, la vésicule, le pancréas, une parie du foie. C'est un examen non invasif, mais nécessitant une anesthésie générale. *La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est plus invasive : elle consiste à opacifier les voies biliaires grâce à un [[cathéter]] introduit dans la papille duodénale, sous anesthésie générale. Elle peut déboucher sur des gestes thérapeutiques : sphinctérotomie, extraction d'un calcul de la voie biliaire principale, drainage naso-biliaire, mise en place d'une endoprothèse. Il existe un risque d'hémorragie, et de pancréatite aiguë, après ce geste. En pratique, devant une colique hépatique ou une cholécystite non grave, une échographie et une biologie suffiront. Si la biologie est très perturbée, on pourra proposer une bili-IRM, ou une écho-endoscopie (le chirurgien préfèrera éventuellement proposer une cholangiographie per-opératoire). En cas d'angiocholite, ou de pancréatite avec signes biliaires, la CPRE sera préférée, pour bénéficier de ses possibilités thérapeutiques. == Traitement == Il consiste en l'ablation chirurgicale de la vésicule (pas seulement du calcul), dés l'apparition des premiers symptômes. Cette intervention, la [[cholécystectomie]], faite le plus souvent par [[cœlioscopie]], est le plus souvent anodine, même si elle peut donner lieu à de très rares complications graves. Les autres traitements sont proposés soit aux patients déjà cholécystectomisés, soit aux patients dont l'état général précaire ou le grand âge ne permettent pas d'envisager l'intervention chirurgicale. === Options médicales === Le traitement médical vise à soulager le patient de ses symptômes, avant l'intervention chirurgicale: antalgiques et antispasmodiques dans la colique hépatique, antibiotiques dans la cholécystite aiguë, réanimation dans l'angiocholite. La dissolution des calculs par des acides biliaires pris par voie orale est connue depuis [[1937]] et pratiquée depuis les années 70 avec différents médicaments. Son inconvénient est de fabriquer des microlithiases, avec risque accru de complications graves. Elle ne présente donc pas d'intérêt dans le traitement de la lithiase, qu'elle soit symptomatique ou non. La [[lithotripsie]] (fragmentation des calculs par ondes de choc sonore externes) a été pratiquée pour la première fois en [[1986]]. Elle présente le même risque théorique de microlithiase. Elle est surtout indiquée dans les lithiases intrahépatiques, et quelques situations post-opératoires complexes. === Options chirurgicales === La cholécystectomie est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Elle se fait par incision sous costale ou médiane, ou par ccœlioscopie : on gonfle le ventre avec du [[gaz carbonique|CO2]] (gaz transparent, non toxique, et que l'organisme sait éliminer par les poumons), puis on introduit une caméra et des instruments pour enlever la vésicule. On réalise dans le même temps opératoire une ''cholangiographie per-opératoire'', pour contrôler la voie biliaire principale. La cœlisocopie a un aussi bon résultat qu'une ablation classique (« à ciel ouvert ») mais la durée d'hospitalisation en est plus courte ainsi que la convalescence<ref>Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ, [http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD006231/frame.html ''Laparoscopic versus open cholecystectomy for patients with symptomatic cholecystolithiasis''], Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006231</ref>. En cas de lithiase de la voie biliaire principale, il convient de l'extraire, soit par le canal cystique, soit en ouvrant le cholédoque. On peut, si la voie biliaire est trop inflammatoire, laisser un drainage (Pedinnelli ou Escat, Kehr, ou endoprothèse) ou réaliser une dérivation biliaire, vers le duodénum ou l'intestin grêle. L'intervention chirurgicale peut être faite rapidement ou de manière différée, aucune de ces deux attitudes n'ayant montré une supériorité par rapport à l'autre<ref>Gurusamy KS, Samraj K, [http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD005440/frame.html ''Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis''], Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005440</ref>. === Options endoscopiques === Lors de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés: sphinctérotomie, extraction de calculs de la voie biliaire principale, drainage, endoprothèse. === Options radiologiques === La radio est surtout utilisée pour le diagnostic. Il existe quelques situations où des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés par le radiologue: ponction et drainage d'une cholécystite aiguë chez un patient dont l'état cardiaque ou pulmonaire n'autorise pas l'intervention chirurgicale, drainage biliaire trans-hépatique, souvent dans le traitement de complications post-opératoires. === Médecine alternative === Dans différentes cultures on observe des pratiques préventives ou curatives pour l'expulsion des calculs biliaires de différentes tailles. Le principe commun est le déclenchement d'un spasme expulsif des voies biliaires (effet [[cholagogue]]). Un certain nombre de substances végétales ou minérales à effet cholagogue sont utilisées conjointement ou séparément. Le jus de pruneau pris le matin à jeun en fait partie (effet cholagogue du [[sorbitol]]). Le second est un mélange d'huile de table et de jus d'agrume (citron, pamplemousse, etc.). Le troisième est le [[sulfate de magnésium]] qui provoque la libération de [[cholécystokinine]] au niveau de la muqueuse duodénale et par conséquent contractions et vidange vésiculaire. Le principe commun est de créer comme une "alerte" du système biliaire, donc une chasse - "gallbladder flush" en anglais. D'une part les petits calculs sont entraînés par le flux de bile. D'autre part la contraction des tubes pousse vers l'extérieur les calculs plus gros selon le même principe que le transit intestinal. Le produit ou le mélange cholagogue doit être ingéré "système biliaire plein" c'est à dire après plusieurs heures ou dizaines d'heures sans avoir consommé d'aliment contenant des lipides. ====Pratique préventive==== On prend quotidiennement le matin à [[jeun]] un ou plusieurs produit cholagogue (par exemple une cuillerée à soupe d'huile avec jus d'agrume) . ====Pratique préventive et curative==== La description ci-après est la synthèse de plusieurs pratiques et donne donc une valeur "moyenne" des ingrédients. Une [[étude clinique]] comparative permettrait de confirmer ou d'affiner la prescription. Dans certaines pratiques la quantité de solution de sulfate de magnésium est notablement plus grande avec administration d'un lavement lorsque l'on a observé - radiologiquement en particulier - d'importants résidus "collés" dans le système digestif. =====1. Phase préparatoire amont===== Elle n'existe que dans certaines pratiques. Le patient boit chaque jour pendant cinq jours quatre verres de jus de pomme obtenu par pressage et mange cinq pommes. Fonction à préciser. =====2. Hygiène alimentaire du matin===== Ne pas consommer d'aliment contenant des lipides. Ne plus consommer d'aliments à partir de 14 heures. =====3. Cholagogue de fond===== Préparer à l'avance un mélange de sulfate de magnésium dans de l'eau - en moyenne 2 cuillerées à soupe dans un demi litre d'eau. A 18 heure et 20 heure prendre chaque fois la moitié du mélange. Pour faire passer l'amertume on se rince la bouche et boit un peu de jus d'agrume. =====4. Cholagogue de chasse===== Préparer à l'avance 125 ml d'huile de table et le jus de pamplemousse. Agiter dans un bocal fermé afin d'obtenir un mélange homogène. A 22 heures boire le mélange en moins de 5 minutes (maximum 15 minutes) et se couchez immédiatement sur le dos avec 2 oreillers en bougeant le moins possible. Ceci pendant une heure (minimum 20 minutes). On peut masser le système biliaire depuis le côté de corps vers le centre (de droite à gauche si l'on a le foie à droite). =====5. Vérification du résultat le lendemain===== Sauf en cas d'obstruction totale (très rare) des voies biliaires le patient évacue des "billes molles" de taille variable qui flottent dans l'eau des toilettes. La palette des couleurs est large (vert ou brun, clair ou foncé). Une analyse peut-être faite pour confirmer qu'il s'agit bien de calculs biliaires. [[Image:Cholelithos.jpg|thumb|500px|Produit du processus de chasse des voies biliaires. Patient de 60 ans en cholécystite aiguë. Cholagogue de chasse à l'huile de pépin de raisin.]] Un hôpital de Nouvelle Zélande a analysé les calculs d'un nettoyage de la vésicule biliaire typique et a découvert qu'ils étaient composés d'acides gras semblables à ceux de l'huile d'olive - aucun cholestérol ou sel biliaire n'a été détecté<ref>{{Lien web |url=http://www.findarticles.com/p/articles/mi_m0ISW/is_268/ai_n15795429 |titre=The gallstone cure that wasn't |auteur=Alan R. Gaby |date=11/2005 |éditeur=Townsend Letter for Doctors and Patients |consulté le=02/03/2008 }}</ref> -, démontrant que ces galets étaient principalement constitués d'huile d'olive solidifiée. Malgré le régime, le patient nécessita l'enlèvement chirurgical de calculs biliaires. La note concluait "Le nettoyage de la vésicule biliaire pourrait ne pas être entièrement inutile, cependant ; il existe une étude de cas dans laquelle le traitement avec l'huile d'olive et le citron fit passer de nombreux calculs biliaires, comme cela a été démontré par un examen aux ultrasons (Br J Surg 1992;79:168).". Dans l'étude mentionnée (Br J Surg 1992;79:168), les ultrasons confirmèrent la présence de multiples calculs biliaires, mais après avoir attendu des mois pour un traitement chirurgical, le patient se lança dans un traitement avec de l'huile d'olive et du jus de citron qui fit passer quatre calculs de 2,5 à 1,5 cm et de douze calculs de la taille d'un petit pois. Deux ans plus tard, les symptômes resurgirent et les ultrasons indiquèrent la présence d'un seul calcul biliaire de grande taille ; le patient choisit de le faire retirer par voie chirurgicale.<ref>{{cite source | titre=Case report. Adjuvant herbal treatment for gallstones | auteur=A. P. Savage, T. O'Brien et P. M. Lamont | publication=British Journal of Surgery, volume 79, issue 2, page 168 | date=02/1992 }}</ref> ==Notes et références== <references /> {{gastro-entérologie}} {{portail médecine}} [[Catégorie:Maladie du foie et des voies biliaires]] [[de:Gallenstein]] [[en:Gallstone]] [[eo:Galŝtono]] [[es:Litiasis biliar]] [[fi:Sappikivitauti]] [[hr:Žučni kamenci]] [[it:Colelitiasi]] [[ja:胆石]] [[lt:Tulžies pūslės akmenligė]] [[ml:ആഗ്നേയഗ്രന്ഥീ ശില]] [[nl:Galsteen]] [[no:Gallestein]] [[pl:Kamica żółciowa]] [[pt:Colelitíase]] [[sv:Gallsten]] [[tr:Safra taşı]] [[ur:سنگ صفراء]] [[vi:Sỏi mật]] [[zh:膽石症]]