Cancer du rein 768088 28025912 2008-03-31T19:09:12Z Skybud 34244 /* Temsirolimus */ {{ébauche|médecine}} {{CIM-10||ICD10=C64}} Le '''cancer du rein''' est un [[cancer]] relativement rare, se développant à partir des [[Rein|cellules rénales]]. == Épidémiologie == Le cancer du rein représente 2 à 3 % de l'ensemble des cancers<ref name="prescrire">Revue prescrire n°283, mai2007</ref>. En 2000, on a dénombré plus de 8 000 nouveaux cas de cancer du rein.<br /> L’âge moyen de survenue est 62 ans et plus de 80 % des patients ont plus de 50 ans au moment du diagnostic. <br /> Le cancer du rein est deux fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme. ([[sex ratio]] 2.1/1)<br /> L'incidence du cancer du rein est, en 2003, de 5.7 / 100.000 chez la femme et 12.2 / 100.000 habitants chez l'homme. Elle est en augmentation régulière dans les pays industrialisés, du fait de l'amélioration des techniques diagnostiques, mais probablement aussi du fait des changements de mode de vie (augmentation de l'[[obésité]], de l'[[hypertension artérielle|HTA]] pour les deux critères les mieux évalués). === Facteurs de risque === Les principaux facteurs de risque du cancer du rein sont le [[tabac]] et l'[[hypertension artérielle]]. Les autres facteurs connus sont : *L'exposition aux dérivés du pétrole, des métaux lourds et de l'amiante<ref name="prescrire"/> *Travail dans l’[[sidérurgie|industrie sidérurgique]] *[[Maladie de Von Hippel-Lindau]] *[[Obésité]] == Diagnostic == *Beaucoup de cancers du rein sont aujourd'hui de diagnostic fortuit sur une imagerie rénale (environ 45%). *D'autres diagnostics sont portés sur des signes loco-régionaux (sang dans les urines, douleur ou masse lombaire)(45%) ou généraux (fièvre)(10%). *Lorsqu'on suspecte un cancer du rein, il faut réaliser des examens complémentaires et un bilan d'extension. (cf arbre diagnostic en cours de réalisation). === Clinique === ==== Symptômes généraux ==== * Céphalées, hypertension artérielle * Signe en faveur d'un [[syndrome paranéoplasique]], en particulier [[hypercalcémie]] * Fièvre inexpliquée * Altération de l'état général : L'etat général du patient sera évalué par une échelle stadardisée (ECOG, OMS, Karnofsky). ==== Symptômes loco-régionaux ==== * [[Hématurie]] macroscopique, totale, spontanée, indolore et intermittente * [[Douleur lombaire]] d'origine tumorale ou de [[colique néphrétique]] par migration de caillot * Masse lombaire qui apparait tardivement La triade classique associant hématurie, douleur lombaire et masse lombaire n'est retrouvée que dans 10% des cas === Examens complémentaires === L'examen fondamental pour le diagnostic est le [[scanner|TDM]] abdominal. L'examen est suffisamment discriminant pour conduire directement à une chirurgie rénale. Le diagnostic positif de cancer du rein sera ensuite porté sur l'examen de la pièce opératoire. Le bilan diagnostic initial permet de déterminer l'extension de la tumeur, la présence de métastase et donc de définir une stratégie thérapeutique précise. Une IRM abdominal est parfois utile pour préciser l'extension de la lésion dans la loge rénale et déterminer la présence éventuelle d'un caillot tumoral dans la [[veine rénale]] et la [[veine cave inferieure]]. === Anatomopathologie === La classification anatomo-pathologique des tumeurs du rein est la classification UICC ==== Classification anatomo-pathologique des tumeurs rénales ==== '''Tumeurs malignes du rein'''<br /> 90% des cancers du rein sont des [[adénocarcinome]]s, répartis en 3 types histologiques<ref name="prescrire"/> : * Carcinome à cellules claires (80 à 90 %)<br /> * Carcinome papillaire de type 1 et de type 2 (10 à 15 %) * Carcinome à cellule chromophobes (4 à 5 %) * Carcinome des tubes collecteurs * Carcinome inclassable '''Autres types de tumeur malignes''' Les autres types de tumeurs malignes retrouvées dans le rein sont les [[sarcome|sarcomes]], les [[lymphome|lymphomes]] ou d'exceptionnelles métastases. '''Tumeur bénigne du rein''' * Adénome oncocytaire (=[[oncocytome]]) * Adénome papillaire * Adénome métanéphrique * [[Angiomyolipome]] * Autres types de tumeur bénigne ==== Classification TNM des carcinomes rénaux ==== A l'issue du bilan initial, l'extension de la tumeur est évaluée selon la [[classification TNM]] de 1997. *'''T (Tumeur)''' **'''Tx''' non déterminée **'''T0''' pas de tumeur **'''T1''' limitée au rein et 7 cm ***'''T1a''' < 4 cm ***'''T1b''' > 4 et < 7 cm **'''T2 limitée au rein et > 7 cm''' **'''T3''' ***'''T3a''' envahissement de la graisse périrénale et/ou de la surrénale ***'''T3b''' envahissement de la veine rénale et/ou de la veine cave sous-diaphragmatique ***'''T3c''' envahissement de la veine cave supérieure **'''T4''' franchissement du fascia de Gerota *'''N (Adénopathies régionales)''' **'''Nx''' non déterminé **'''N0''' pas de métastase ganglionnaire **'''N1''' métastase au niveau d'un ganglion unique **'''N2''' métastases au niveau de plusieurs ganglions *'''M (Métastases à distance)''' **'''Mx''' non déterminé **'''M0''' pas de métastase **'''M1''' métastase(s) à distance == Pronostic == Le pronostic du [[cancer du rein]] au moment du diagnostic dépend du stade TNM, du grade de Furmann,de l'état général du patient et de l'invasion des parois vasculaires. Lorsque les métastases apparaissent secondairement, après une première prise en charge du cancer à un stade localisé, le pronostic dépend de l'état général du patient, le délai entre la néphrectomie initiale et la rechute et le nombre de sites métastatiques. *T1T2N0M0 = 45% (survie à 5 ans 65%) *T3 = 25% (survie à 5 ans 40%) *T4 et/ou N1N2 et/ou M1 = 30% (survie à 5 ans 10%)<ref name="prescrire"/> '''Grade nucléaire de FUHRMAN''' Le grade nucléaire de Furhman distingue 4 grades selon la taille du noyau et du nucléole. == Traitement == === Modalités thérapeutiques === ==== Traitement chirurgical du cancer du rein ==== Le traitement curatif du cancer du rein est basé sur la chirurgie qui consiste à assurer l'exérèse de la tumeur primitive. Ce geste est appelé : néphrectomie. La néphrectomie peut être pratiquée par voie chirurgicale à ciel ouvert ou par laparoscopie. La néphrectomie peut être radicale et totale ou partielle pour conserver une partie du parenchyme rénal normal. Initialement réservée aux cancer du rein sur rein unique la néphrectomie partielle a vue ses indication élargies progressivement. ==== Traitement médical du cancer du rein ==== En présence de situation métastatique le traitement a été longtemps limité à l'immunothérapie par l'interféron alpha et/ou l'interleukine 2. Plus récemment (2005-2006), les traitements anti angiogéniques, s'opposant au développement de la néo angiogenèse, ont révolutionné la prise en charge des patients. ===== Bévacizumab ===== Les tout premiers résultats, rompant avec des années de stagnation, ont été obtenus avec le bévacizumab (Avastin), utilisable aussi dans les cancers du colon, du sein et du poumon, tous au stade de métastases. Comparé à l'interféron seul, l'association bévacizumab-interféron double le temps de survie sans progression. celui ci passe de 5 à 10 mois<ref>[http://meeting.jco.org/cgi/content/abstract/25/18_suppl/3?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=escudier&searchid=1&FIRSTINDEX=10&volume=25&issue=18_suppl&resourcetype=HWCIT Abstract ASCO 2007]</ref>. Le bévacizumab a obtenu son AMM dans le cancer du rein avancé et/ou métastatique le 14 décembre 2007 (voir site emea) ===== Sorafenib ===== Le sorafenib (Nexavar) est le premier à avoir été disponible par voie orale, en Juillet 2006 en France, après avoir démontré, dans une large étude le comparant à l'interferon alpha, une supériorité sans équivoque, et un grand nombre de maladies métastatiques stabilisées. le sorafenib a obtenu en France l'Autorisation de mise sur le Marché dans "le traitement du carcinome rénal avancé après échec d’un traitement à base d’interféron alfa ou d’interleukine 2 ou chez des patients pour lesquels ces traitements sont considérés comme inadaptés".Dans la mesure ou aucune étude n'a jamais démontré de supériorité nette, en gain de survie globale par exemple, des cytokines, il est aisé de les considérer comme inadaptées et de pouvoir, ainsi, prescrire le sorafenib sans attendre l'echec (qui n'est pas forcément immédiat ni constant, c'est là toute la difficulté des choix thérapeutiques) d'un traitement par interferon.<ref>[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct-2905_nexavar.pdf Avis du 26 septembre 2006 de la commission de transparence de l'HAS]</ref>. ===== Sunitinib ===== Le sunitinib (Sutent) entraine notamment un taux de réponses objectives en première ligne supérieur à 30%, une augmentation de la survie sans progression de la maladie et probablement un gain de survie en comparaison des traitements antérieurs. Le sunitinib a obtenu l'Autorisation de Mise sur le Marchéen France dans " le traitement des cancers du rein avancés et/ou métastatiques"<ref>[http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ct-4512_sutent.pdf Avis du 23 mai 2007 de la commission de transparence de l'HAS]</ref>. ===== Temsirolimus ===== Le temsirolimus (Torisel) est un inhibiteur de mTor (mammalian target of rapamycin), autre cible privilégiée de la voie intra-cellulaire conduisant à la prolifération cellulaire, l'invasion, la néoangiogénèse. Le Torisel est le seul médicament disponible qui ait démontré une activité statistiquement significative par rapport à l'interferon, chez les malades souffrant d'un cancer du rein métastatique de mauvais pronostic (selon la classification de Motzer)<ref>Hudes G, Carducci M, Tomczak P et als. [http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/356/22/227 ''Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma''], N Engl J Med, 2007;356:2271-81</ref>. Il est également le seul, pour le moment, à démontrer cet avantage en terme de survie globale. Beaucoup d'essais cliniques de par le monde sont en cours pour essayer de combiner entre eux ces principaux traitements, pour tirer bénéfice de leurs modes d'actions respectifs, mais également pour les positionner en post-opératoire (traitement adjuvant) ou en pré-opératoire (traitement néo-adjuvant). Les cancers du rein, qui représentaient une forme de tumeur souvent réfractaire aux thérapeutiques (chimiothérapie et radiothérapie par exemple) symbolisent actuellement l'enthousiasme nouveau des cancérologues spécialisés en uro-oncologie, des malades et des industriels du médicament, autour des thérapies ciblées. === Stratégie thérapeutique === ==== Traitement du cancer du rein localisé ==== Le traitement du cancer du rein localisé repose sur la chirurgie. ==== Traitement du cancer du rein métastatique ==== En l'absence de possibilité de traitement curatif, le traitement du cancer du rein métastatique repose sur un traitement médical. en première ligne : * interféron * sunitinib en deuxième ligne, après échec de l'interféron : * sorafénib Lorsque les métastases sont découvertes au moment du diagnostic (métastases synchrones), il est justifié de réaliser la néphrectomie, si cette chirurgie n'est pas trop délabrante. Plusieurs études ont en effet démontré l'intérêt de l'ablation de la tumeur primitive dans ce contexte. Il existe des observation rares de régression spontanées des métastases pulmonaires chez certains patients. Il faut toujours discuter d'une exérèse chirurgicale des métastases chez un patient en bon état général, avec une maladie d'évolution lente et des sites métastatiques accessibles a la chirurgie. == Suivi des patients == Les patients opérés pour un cancer du rein doivent être suivis durant 10 ans, chaque 6 mois pendant 5 ans, puis chaque année les années suivantes. Cette surveillance doit être clinique, biologique et radiologique. == Notes et références == <references /> == Liens == *[http://www.urofrance.org/BaseUrofrance/C2-2002-00120007/TEXF-C2-2002-00120007.PDF Recommandations de la Société Française d'Urologie] *[http://www.urofrance.org/BaseUrofrance/PU-2005-00150577/TEXF-PU-2005-00150577.PDF Recommandations 2005 pour le suivi] *[http://ist.inserm.fr/basisrapports/cancer-pronostic/chap10.pdf Pronostic] *[http://www.invs.sante.fr/publications/2003/rapport_cancer_2003/p137_rein.pdf rapport de l'InVS sur l'évolution de 1978 à 2000] *[http://www.prevention.ch/cancerrein.html site pour patients de la ligue suisse contre le cancer] *[http://www.ligue-cancer.net/article.php3?id_article=97 site pour patients de la ligue française contre le cancer] *[http://www.cancer.ca/ccs/internet/standard/0,3182,3172_10175_312547_langId-fr,00.html site pour patients de la ligue canadienne contre le cancer] {{portail médecine}} [[Catégorie:Maladie tumorale de l'appareil urinaire|Rein, cancer du]] [[bs:Rak bubrega]] [[de:Nierenkrebs]] [[en:Renal cell carcinoma]] [[fi:Munuaissyöpä]] [[hr:Rak bubrega]] [[it:Cancro del rene]] [[ja:腎細胞癌]] [[sv:Njurcancer]]