Choc septique
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2008-01-10T12:11:53Z
Nguyenld
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/* Traitement symptomatique */ corticoïdes
{{Signe ou symptôme|
Nom = Choc septique|
CIM-10 = A41.9|
}}
Le '''choc septique''' est une défaillance circulatoire aiguë, entraînant des désordres hémodynamiques, métaboliques et viscéraux, déclenché par un agent infectieux.
C'est une cause de [[collapsus#Collapsus cardio-vasculaire|collapsus cardio-vasculaire]].
Il est défini par l’apparition ou la persistance d'une [[hypotension]] (PAS <90 ou PAM <65 mm Hg) ou de signes francs d’hypoperfusion périphérique (Lactatémie ≥ 4 mmoles/L, oligurie) malgré un remplissage vasculaire adéquat, au cours d’un [[sepsis]] grave, ou d’emblée chez un malade ayant des signes d’[[infection]].
Le choc septique est une urgence médicale qui requiert des soins visant à hausser rapidement la pression artérielle systémique (en augmentant le volume sanguin et en administrant des [[vasopresseur]]s tels que les [[catécholamine]]s) ainsi que des [[antibiotiques]] par voie intraveineuse.
Le choc septique reste une pathologique grave et reste associé à un fort taux de mortalité.
== Épidémiologie ==
Le choc septique est l'une des premières causes de mortalité en réanimation (50% de mortalité)
== Physiopathologie ==
La réponse normale de notre organisme à une infection se fait par le biais d'une cascade de réponses immunologiques et humorales. Toute stimulation excessive, prolongée, ou déséquilibrée du système immunitaire va pouvoir donner lieu à une réponse « anormale » de l'organisme.
L'état de choc septique associe des anomalies cardiaques et vasculaires ayant pour conséquence principale une redistribution anormale du sang dans la microcirculation d'où son nom de ''choc "distributif"''. Ces troubles témoignent d'une réponse inflammatoire systémique résultant de l'action de substances microbiennes.
La présence d'une [[toxine]] active de l'[[bactérie|agent bactérien]] en cause va entraîner l'activation de différents processus :
*la sécrétion par les [[macrophage]]s de [[TNF-alpha]], d'[[interleukine]]s ([[interleukine 1|1]] et [[interleukine 6|6]]),
*la sécrétion par les cellules [[endothélium|endothéliales]] de [[prostaglandine]]s, de NO<sub>2</sub>{{référence nécessaire}}
*l'activation du [[Système du complément|complément]], du système [[kinine]], de la [[coagulation sanguine|coagulation]] et de la [[fibrinolyse]].
Ces réactions vont avoir pour conséquences une [[hypoxie]] tissulaire par :
*toxicité [[myocarde|myocardique]], responsable de la défaillance cardiaque,
*des modifications de la perméabilité [[capillaire sanguin|capillaire]], une vasodilatation ainsi qu'une activité procoagulante, responsables de l'[[hypovolémie]] et d'un [[œdème]] [[Liquide interstitiel|interstitiel]].
Tous ces éléments peuvent conduire à une défaillance multi-viscérale et au décès.
== Diagnostic ==
Deux types de chocs septiques sont décrits :
*un choc "chaud" avec :
**[[hypotension]], [[tachycardie]], [[oligurie]],
**extrémités chaudes, rouges, veines dilatées,
**une [[agitation]], des troubles de la vigilance,
**une [[polypnée]],
**de la [[fièvre]] ou [[hypothermie]], des frissons
**un [[hémorragie|syndrome hémorragique]].
*un choc « froid » où l'on retrouve des marbrures, et les extrémités sont froides.
Une "porte d'entrée" (origine de l'infection) doit être systématiquement recherchée. Elle peut être urinaire (manœuvre endovésicale, [[pyélonéphrite]]), digestive ([[angiocholite]], [[péritonite]]), respiratoire, génitale, cutanée, veineuse (thrombophlébite suppurée sur [[cathéter]]), neuro-méningée, [[endocardite]].
== Germes responsables ==
Il s'agit principalement de [[bactérie]]s, mais ce peut également être une [[levure]] ([[candida (genre)|Candida]]) ou un [[virus]].
=== Bacilles Gram négatif ===
Les [[bacille (forme)|bacille]]s [[Gram négatif]] sont les plus fréquemment responsables de chocs septiques. Parmi eux, on retrouve fréquemment les [[Escherichia coli]], [[Pseudomonas]], [[Proteus]], [[Serratia]], [[Bacteroïdes fragilis]], [[Neisseria meningitidis|méningocoque]]…
<br/>La [[toxine]] est une [[endotoxine]] ([[lipopolysaccharide]]).
=== Cocci Gram positif ===
Les [[cocci]] [[Gram positif]] les plus fréquemment retrouvés sont : le [[pneumocoque]], [[streptocoque]], [[staphylocoque]]…
<br/>La [[toxine]] correspond dans ce cas à une [[exotoxine]] et un [[antigène]] de paroi.
== Prise en charge ==
=== Traitement symptomatique ===
Il faut tout d'abord favoriser le transport en [[oxygène]] ([[ventilation artificielle|ventilation]] ([[oxygénothérapie normobare|oxygène]] au masque, voire [[intubation trachéale]] si nécessaire), maintenir un taux d'[[hémoglobine]] supérieur à 10 g/dl), corriger les troubles métaboliques (correction d'une [[acidose]] (maintenir un [[Potentiel hydrogène|pH]] supérieur à 7,20), correction d'une [[hyperglycémie]]).
On aura également recours au [[remplissage vasculaire]], ainsi qu'à l'utilisation de [[catécholamine]]s ([[dobutamine]], [[dopamine]], [[noradrénaline]]…).
Les [[corticoïde]]s sont employés de manière relativement courante, même si leur efficacité est peu probante<ref>Sprung CL, Annane D, Keh D et als. [http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/358/2/111 ''Hydrocortisone therapy for patients with septic shock''], N Engl J Med, 2008;358:111-124</ref>.
=== Traitement étiologique ===
Il s'agit du traitement de l'[[infection]] responsable par :
*l'utilisation d'[[antibiotique]]s probabilistes dans un premier temps, choisis en fonction du foyer infectieux suspecté, du terrain, de facteurs de risque éventuels de résistance aux antibiotiques, mis en route après les prélèvements bactériologiques<ref>Sauf en cas de [[purpura fulminans]], seul cas où l'antibiothérapie est débutée avant les prélèvements</ref>,
*puis par une antibiothérapie adaptée aux résultats bactériologiques ([[antibiogramme]]) des différents prélèvements réalisés,
*éventuellement, traitement chirurgical urgent si celui-ci est nécessaire voire indispensable à l'éradication du foyer infectieux.
== Éléments pronostiques ==
Les quatre facteurs suivants sont de bons éléments pronostiques :
*le nombre de défaillances multivisérales au moment du diagnostic,
*le délai de mise en route du traitement,
*la réponse au traitement,
*l'accessibilité du foyer infectieux initial au traitement.
L'apparition d'une défaillance cardiaque, de [[coma|troubles de la conscience]], de [[convulsion|crises convulsives]], d'une [[leucopénie]], de troubles métaboliques ([[hyperlactatémie]] ou/et [[hypoglycémie]]) sont quant à eux très péjoratifs.
== Notes et références ==
<references/>
*<span style="font-size: 80%; border: ">(en) Cet article est partiellement issu d’une traduction de l’article en anglais : ''Septic shock''.</span>
*<span style="font-size: 80%; border: ">Tslotou A.G. Sakorafas G.H. Anagnostopoulos G. Bramis J. Septic shock : current pathogenetic concepts from a clinical perspective. ''Med Sci Monit 2005'' ; 11 (3) : RA76-85. [http://www.medscimonit.com/pub/vol_11/no_3/4318.pdf Texte complet (Pdf)]</span>
== Voir aussi ==
*[[Collapsus]]
*[[Sepsis]]
{{portail médecine}}
[[catégorie:Physiopathologie en maladie infectieuse]]
[[Catégorie:Urgence médicale]]
[[Catégorie:Anesthésie-Réanimation]]
[[catégorie:Dépistage et diagnostic en maladie infectieuse]]
[[en:Septic shock]]
[[pl:Wstrząs septyczny]]
[[sk:Septický šok]]
[[sv:Septisk chock]]
[[zh:敗血性休克]]