Coma 136108 31316548 2008-07-05T09:21:43Z Loveless 41312 robot Ajoute: [[lv:Koma]]; changement de type cosmétique {{voir homonymes}} Le terme « coma » signifie « sommeil profond » en grec ancien. Le '''coma''' est une abolition de la [[état de conscience|conscience]] et de la [[vigilance]] non réversible par la stimulation, consécutif à une lésion [[cerveau|cérébrale]] traumatique ou pathologique. Il constitue toujours une urgence diagnostique et thérapeutique. Il se distingue de la [[syncope (médecine)|syncope]], brève perte de connaissance. Il doit être surtout distingué à sa prise en charge initiale de l'[[arrêt cardio-circulatoire]] dont le [[réanimation cardio-pulmonaire|traitement]] est totalement différent. == Définition == Le coma est l'abolition de la conscience et de la vigilance en réponse à une stimulation. Plus précisément, il s'agit d'une abolition de la vie de relation (conscience, sensibilité) tandis que les fonctions végétatives sont plus ou moins bien conservées. Plusieurs classifications existent. Pendant longtemps on a décrit quatre stades de comas : * « Coma stade 1 » ou stade de l'obnubilation. Le patient est capable de répondre à des stimuli douloureux tels que le pincement en repoussant par exemple la main du médecin, voire de communiquer de manière simple (grognements). * « Coma stade 2 » : c'est le stade de la disparition de la capacité d'éveil du sujet. La réaction aux stimuli douloureux peut encore être présente, mais n'est pas appropriée et la communication avec le malade n'est pas possible. * « Coma stade 3 » : c'est le coma profond ou coma carus. Il n'y a plus aucune réaction aux stimuli douloureux. Des troubles végétatifs peuvent apparaître à ce stade. * « Coma stade 4 » ou [[Mort cérébrale|coma dépassé]] : la vie n'est maintenue que par des moyens artificiels. Actuellement cette classification a peu de pertinence clinique pour les médecins, car elle ne permet pas de dérouler des algorithmes étiologiques ou de prise en charge. Toutefois, on retient encore dans la culture médicale le terme de stade 4, ou coma dépassé, pour désigner un état de mort encéphalique (E.M.E.), qui est une forme particulière de mort clinique. L'état de mort encéphalique doit être distinguée des comas même si la présentation clinique s'en rapproche avant une évaluation clinique médicale précise, notamment celle des réflexes du tronc cérébral. Sans aucun doute, actuellement la classification la plus pertinente est l'[[échelle de Glasgow]] (Glasgow Coma Scale (G.C.S.) développée dans le Service de réanimation neurochirugicale de l'hôpital de Glasgow par Teasdale et Jennet publié dans le [[Lancet]] en 1974. Initialement développée pour la surveillance des traumatisés craniens cette échelle (qui va de 3, le plus grave, à 15) est actuellement utilisée pour coter la profondeur d'un coma. Il en vient des conséquences immédiates en termes de prise en charge thérapeutique. Par exemple, en cas de traumatisme crânien (T.C.), il est usuel de dire qu'un patient souffrant d'un TC et dont le GCS est en continu évalué à 15 est dit souffrir d'un TC mineur s'il ne présente pas de déficit neurologique. La prise en charge consiste souvent en une simple surveillance par les proches. En revanche, un patient souffrant de TC dont le GCS est évalué à 5 par exemple est dit souffrir d'un traumatisme crânien grave et doit bénéficier en urgence d'une prise en charge médicalisée agressive (ventilation mécanique, hypnotique intraveineux forte dose, etc.) et doit d'une part être admis en réanimation et d'autre part bénéficier d'un bilan neurochirurgical. == Physiopathologie == Conscience et vigilance sont des fonctions cérébrales supérieures qui se manifestent, à l'état normal, par un éveil et une réactivité comportementale. Elles sont assurées par la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) qui est un ensemble de [[fibre nerveuse|fibres nerveuses]] recevant des stimuli sensitifs et moteurs, et qui se projettent sur l'ensemble du [[cortex]] cérébral soit directement, soit via les [[thalamus]]. Le coma est ainsi consécutif soit à une lésion focale étendue de la FRAA (compression, destruction), soit (cas le plus fréquent) à une souffrance cérébrale diffuse. Les lésions de la FRAA peuvent se situer au niveau du [[tronc cérébral]] ou des hémisphères cérébraux (en particulier au cours d'un [[engagement cérébral]], où la région mésencéphalo-diencéphalique est mécaniquement comprimée par l'hyperpression régnante dans la boîte crânienne). == Étiologies == === Coma traumatique === C'est un diagnostic le plus souvent évident en fonction du contexte : accident de la voie publique, agression, chute, etc. Cependant, dans certains cas, le lien entre le traumatisme et le coma (ainsi que la chronologie des évènements) est plus difficile : chez l'alcoolique, le vieillard, l'enfant, le traumatisme peut passer inaperçu (des chocs minimes peuvent, dans ces populations fragiles, entraîner une [[hémorragie cérébrale]]), et il peut exister un délai entre le traumatisme et le coma. Dans tous les cas douteux, le [[Tomographie|scanner]] cérébral en urgence est indispensable, puis le transfert en [[neurochirurgie]] pour prise en charge thérapeutique. L'état d'inconscience est lié à un dysfonctionnement plus ou moins profond de la substance réticulée ascendente (SRA) située dans la profondeur du cerveau et lésée par la concentration des ondes de choc traumatiques (phénomènes stéréotaxiques). Le pronostic dépend principalement de l'importance des lésions cérébrales initiales (profondeur du coma), de l'âge et de l'état général du patient avant le traumatisme. Plus le coma est superficiel, le patient jeune et en bon état général avant l'accident, plus les chances de guérison sont grandes. === Causes métaboliques === Ces causes sont fréquentes, entraînant un coma par perturbation aiguë et diffuse du fonctionnement cérébral. On les suspecte lorsque le coma est d'apparition progressive (souvent précédé d'un [[syndrome confusionnel]]), associé à des phénomènes moteurs ([[astérixis]], [[myoclonie]]s, hypertonie oppositionnelle, tremblements, fasciculations), sans signe focaux (sauf pour l'[[hypoglycémie]]), associé à des crises convulsives, avec réflexe photomoteur conservé. ==== [[Hypoglycémie]] ==== Cas extrêmement fréquent et parfois mortel, alors que son traitement (le [[sucre]]) est disponible dans toutes les épiceries ! Le coma s'associe à des sueurs profuses, un [[signe de Babinski]] bilatéral, des convulsions. Ceci justifie l'injection systématique de sérum glucosé devant un coma sans cause évidente. Le retour à la conscience après re-sucrage est un très bon argument orientant vers une hypoglycémie. ==== Troubles ioniques ==== Troubles de la [[sodium|natrémie]], de la [[calcium|calcémie]]. ==== Hypoxie cérébrale ==== Par [[collapsus|choc cardiaque]], [[insuffisance respiratoire]], ou [[anémie]] aiguë. ==== Encéphalopathie de Wernicke ==== L'[[encéphalopathie de Wernicke]] est due à un déficit majeur en [[vitamine B1]] (chez l'alcoolique dénutri le plus souvent). Un syndrome confusionnel pré-comateux est habituel, les phénomènes moteurs sont prééminents. ==== Encéphalopathie hépatique ==== Elle est secondaire à une insuffisance hépato-cellulaire avancée, qui provoque l'accumulation de toxiques dans le sang normalement épurés par le foie. ==== Encéphalopathie rénale ==== Dans le cadre d'une [[insuffisance rénale]] terminale. ==== Causes endocrinologiques ==== Coma hyperosmolaire ou acidose lactique chez les [[diabète sucré|diabétiques]], coma myxœdémateux de l'[[hypothyroïdie]], [[insuffisance surrénalienne]] aiguë. ==== [[Hypothermie]] sévère ==== === Causes toxiques === ==== Intoxication [[Éthanol|alcoolique]] aiguë ==== Le coma survient après une dose variable, en général proche de 4 à 5 grammes d'alcool par litre de sang. On devra toujours rechercher une autre cause au coma en cas d'alcoolisation : hypoglycémie, traumatisme crânien, hémorragie méningée. Ce coma est appelé "coma éthylique". ==== Intoxication médicamenteuse ==== Par [[barbiturique]]s, [[benzodiazépine]]s, [[lithium]], [[antidépresseur|antidépresseurs tricycliques]], etc. ==== Morphine et dérivés (héroïne en particulier) ==== Le coma est calme et profond, avec une insuffisance respiratoire liée à une altération du fonctionnement des centres respiratoires cérébraux. Les [[pupille]]s sont en [[myosis]] très serré. Le coma peut également être éthylique. ==== Monoxyde de carbone ==== Le [[monoxyde de carbone]] est un gaz incolore et inodore qui s'échappe des chaudières ou autres appareils ménagers (plus particulièrement de chauffage) défectueux ou mal entretenus. Il est particulièrement dangereux car indétectable par l'homme hormis dans le cas de la possession d'un appareil permettant sa détection. Le monoxyde inhalé se lie très rapidement à l’hémoglobine (pigment des globules rouges, transporteur d’oxygène), surtout à l’oxygène, pour former un composé appelé carboxyhémoglobine, HbCO. Les conséquences directes sont une réduction de l’apport d’oxygène dans tout l’organisme, conduisant à une asphyxie des organes et donc, du cerveau. La plupart des accidents recensés en France et dans les autres pays sont souvent meurtriers, ils ont lieu principalement la nuit lorsque les personnes dorment, le gaz est alors inhalé et les personnes vont rapidement manquer d'oxygène sans s'en apercevoir, elles tomberont alors progressivement dans différentes catégories de coma pour arriver finalement jusqu'à l'arrêt cardiaque. *Taux de 5% dans le sang : Les premiers symptômes (lorsque les victimes sont éveillées) de l’intoxication sont des maux de tête, une vision floue, des malaises légers, des palpitations. *Taux supérieur à 15% : L'intoxication provoque à partir de ce stade des nausées, des vomissements, des vertiges ou, plus grave, un évanouissement. La mort survient au moment ou la concentration de ce gaz dans l'organisme atteint environ 66%. Les organes ne sont plus approvisionnés en oxygène, ils s'atrophient et cessent de fonctionner. La mort est par définition indolore et assez lente. Dès l'apparition des premiers symptômes, il faut évacuer le domicile concerné, ouvrir les voies d'aération (fenêtres, portes et ouvertures prévues à cet effet) consulter un médecin pour juger le degré d'atteinte des personnes par ce gaz, puis appeler une équipe spécialisée. Enfin pour éviter ce phénomène, il faut contrôler régulièrement les installations ménagères. ==== Insecticides organophosphorés ==== Le coma est calme, profond, pupilles en myosis. === Causes vasculaires === Par [[infarctus]] cérébral, [[hémorragie méningée]], hémorragie intra-parenchymateuse, thrombophlébite cérébrale. === Causes infectieuses === Par méningo-encéphalite d'origine virale (herpétique), bactérienne ou parasitaire (paludisme) ou abcès cérébral compressif. === Causes tumorales === [[Tumeur]]s bénignes ou malignes ([[cancer]]) développées aux dépens du parenchyme cérébral. === [[Épilepsie]] === Soit par déficit post-critique (coma profond avec bradypnée succédant à une crise généralisée), soit par [[état de mal épileptique]]. == Prise en charge immédiate == === Avant l'arrivée des secours médicalisés === Le coma est un diagnostic médical ; un témoin intervenant ([[premiers secours]]) n'a pas la possibilité de distinguer le coma d'une inconscience transitoire. L'inconscience se distingue par : * l'absence d'action spontanée : la personne ne parle pas, ne bouge pas, n'ouvre pas les yeux ; * l'absence de réaction à une sollicitation : la personne ne réagit pas lorsqu'on lui touche la main, lorsqu'on lui pose une question simple (« Vous m'entendez ? »), lorsqu'on lui donne un ordre simple (« Serrez-moi la main ! »). Dès lors que l'on constate l'inconscience, il convient : * de déserrer les vêtements pouvant gêner la respiration (foulard, cravate, col, ceinture, premier bouton du pantalon) ; * de '''s'assurer qu'il ne s'agit pas d'un [[arrêt cardio-circulatoire]]''' : la personne respire spontanément lorsqu'on lui bascule prudemment la tête en arrière ; * si la personne est allongée plat dos, la mettre en [[position latérale de sécurité]] ; sinon, la laisser en place sauf nécessité d'un [[dégagement d'urgence]] ; * [[Alerte (premiers secours)|avertir les secours]] ; * attendre auprès du patient l'arrivée des secours ; ne plus toucher le patient jusqu'à l'arrivée des secours, maintenir les badauds à l'écart. ---- ''Note'' : la doctrine de l'European Ressuscitation Council est de ne jamais laisser une victime inconsciente plat-dos, la mise en PLS est donc systématique si la victime est trouvée plat-dos, même en cas de suspicion d'un traumatisme [[Colonne vertébrale|rachidien]]. La doctrine peut être différente selon les pays. Voir l'article sur la ''[[Libération des voies aériennes]]''. ---- === Prise en charge médicale === * Évaluation de la conscience, en général avec le [[score de Glasgow]]. * Sécurisation des voies aériennes par [[intubation trachéale]]. * Bilan des fonctions vitales : Prise de la [[température]], fonction respiratoire ([[cyanose]], encombrement bronchique, fréquence respiratoire, résultats des [[gaz du sang]]), fonction cardiaque ([[pouls]], [[pression artérielle]], [[électrocardiogramme]], signes de [[collapsus]]). * Pose d'une voie veineuse périphérique et d'une sonde urinaire, * Injection systématique de 30 cm³ de sérum glucosé à 30 % dans l'optique d'une hypoglycémie, * Injection d'un [[antidote]] si on suspecte une [[intoxication]] aux morphiniques ou aux benzodiazépines, * Injection de vitamine B1 si on suspecte une [[encéphalopathie de Wernicke]]. A l'issue de ce bilan, les fonctions vitales doivent être stabilisées (insuffisance respiratoire : oxygénothérapie, voire intubation oro-trachéale et ventilation mécanique; insuffisance circulatoire : perfusion de macromolécules et drogues vasopressives ; etc.), le patient hospitalisé dans un service adapté (service de [[réanimation]] médicale). == Bilan de première intention == * Bilan biologique : [[Hémogramme]], [[Thrombocyte|plaquettes]], [[Vitesse de sédimentation|VS]], [[Protéine C réactive|CRP]], [[glycémie]] capillaire et veineuse, [[ionogramme]] sanguin, [[calcium|calcémie]], bilan rénal ([[urée]] et [[créatinine]] sanguine), bilan hépatique, [[hémoculture]]s, TP, TCA, [[éthanol|alcoolémie]], recherche de toxiques dans le [[sang]] et les [[urine]]s. * [[Électroencéphalogramme]] en cas de crise convulsive. * [[Tomographie|Scanner]] cérébral voir [[Imagerie par résonance magnétique|IRM]] cérébrale en cas de cause traumatique, vasculaire, tumorale, de suspicion d'[[abcès]] cérébral, etc. * [[Ponction lombaire]] en cas de suspicion de méningo-encéphalite. * etc. == Examen clinique == === Interrogatoire de l'entourage et/ou des secours === Afin d'orienter le [[diagnostic (médecine)|diagnostic]], on recherche une notion de traumatisme crânien, des antécédents évocateurs (épilepsie, maladie endocrinienne, [[alcoolisme]], [[toxicomanie]], etc.), les [[médicament]]s pris habituellement (en particulier les [[Médicament psychotrope|psychotropes]]), les circonstances de début du coma, des signes annonciateurs, d'éventuels signes d'accompagnement, la notion d'épisodes antérieurs similaires. === Examen général === [[Organe]] par organe, appareil par appareil : il recherche des signes de traumatisme, une odeur alcoolique de l'haleine, des points de piqûre (toxicomanie), des signes infectieux, etc. === Examen neurologique === Il doit être complet, soigneux, exhaustif, répété, ses conclusions doivent être consignées par écrit. ==== Recherche d'un syndrome méningé ==== Il se manifeste par une raideur de la nuque (résistance à la flexion de la tête sur le tronc), et impose un bilan infectieux ([[hémoculture]]s et [[ponction lombaire]]) éventuellement complété d'un scanner cérébral. ==== Examen des réflexes ==== ====Recherche de mouvements anormaux==== Focaux ou généraux survenant par crise brève : évoquer une crise d'épilepsie ; ou permanents ou provoques comme astérixis ou myoclonies diffuses : évoquer une affection métabolique. ==== Étude des voies sensitivomotrices ==== Elle s'effectue en évaluant la réponse à la [[douleur]] du malade (pincement des ongles, du mamelon, friction sternale). On observe attentivement la réaction motrice et comportementale au stimulus nociceptif. Une réaction bilatérale adaptée (retrait du membre, évitement de la douleur, grognement) signe une intégrité des voies sensitivomotrices. Une réaction adaptée d'un seul côté évoque une hémiplégie. Les comas les plus sévères provoquent des réactions inadaptées à la douleur : * Signes de [[décérébration]] : extension, adduction, et rotation interne des membres supérieurs (témoigne d'une souffrance sévère du tronc cérébral). * Signes de [[décortication]] : flexion et adduction des membres supérieurs, extension des membres inférieurs. La décortication indique une souffrance hémisphérique étendue. === Examen des yeux === *Paupières : Les paupières sont spontanément fermées. Si on les ouvre, elles se referment spontanément et doucement. La résistance active à l'ouverture des yeux évoque un coma psychogène (dans l'[[hystérie]] essentiellement) *Clignement des yeux : Le clignement spontané prouve l'intégrité de la FRAA, et doit faire évoquer un ''[[locked-in syndrome]]'' (qui n'est pas un coma mais une abolition de toutes les voies sensitivomotrices, sans altération de la conscience, secondaire à une thrombose de l'[[artère]] basilaire). Le clignement à la menace témoigne d'une activité corticale préservée. Le clignement à la stimulation lumineuse témoigne de l'intégrité des voies sensitives. Enfin, on teste le réflexe cornéen (occlusion reflexe des yeux à la stimulation de la [[cornée]]), qui explore la 5{{e}} paire de [[nerf crânien|nerfs crâniens]] et ses noyaux. *Examen des [[pupille]]s : Des pupilles dilatées (en [[mydriase]]), aréactives, témoignent de lésions neurologiques diffuses et généralement irréversibles. Une mydriase unilatérale évoque un engagement cérébral imminent de très mauvais pronostic. Un [[myosis]] serré se retrouve dans les intoxications aux morphiniques et aux pesticides. *Position des globes oculaires *Mouvements oculaires : des mouvements spontanés ou provoqués témoignent de l'intégrité du tronc cérébral *Réflexes oculaires : réflexe oculo-céphalique, réflexe oculo-vestibulaire *Examen du [[fond d'œil]], sans dilatation de l'iris, à la recherche d'un œdème maculaire reflet d'une [[hypertension intra-crânienne]]. == Classification du coma == ''Voir l'article [[score de Glasgow]]'' == Attitude thérapeutique == L'hospitalisation en service de réanimation est indispensable pour assurer une prise en charge et un suivi optimal. Le traitement étiologique, lorsqu'il est possible, est la priorité : traitement anticonvulsivant en cas d'épilepsie, re-sucrage en cas d'hypoglycémie, [[antibiotique]]s en cas de méningo-encéphalite, etc. === Surveillance === * Examen clinique quotidien et examen neurologique plutiquotidien avec score de Glasgow, consigné par écrit, afin de suivre l'évolution des atteintes nerveuses. * Constantes vitales (pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire, température) toutes les deux heures initialement. * Bilan biologique ([[ionogramme]] sanguin, [[hémogramme]], fonction rénale, etc.) et radiologique (radios de [[thorax]]) quotidien * Recherche régulière de complications (examen cutané, examen des [[œil|yeux]], de la [[bouche]], des sites de perfusion, de l'état veineux) * Surveillance des entrées (apports liquidiens et caloriques) et des sorties (poche à urines), état [[nutrition]]nel * Nursing === Traitement symptomatique === *Apports d'eau et d'ions ([[sodium]], [[potassium]], [[calcium]]) en fonction des ionogrammes sanguins et urinaires, et du bilan entrées/sorties *Apports caloriques par sonde gastrique ou par voie parentérale (intra veineuse) d'environ 2000 calories par jour, à adapter à l'état nutritionnel *Apports de [[vitamine B1]], [[vitamine B6|B6]], [[vitamine PP|PP]], et de [[phosphore]]. *[[Ventilation mécanique]] en cas de défaillance respiratoire avec aspirations fréquentes des sécretions bronchiques *Matelas anti-escarres, soins de peau, surveillance des points d'appui. Le massage de ces points fragilisés est controversé. *Soins des yeux, soins de bouche *[[Kinésithérapie]] passive au lit afin de prévenir les rétractions [[tendon (anatomie)|tendineuses]]. *Prévention des thromboses veineuses par [[héparine|héparinothérapie]]. ==Cas particulier du coma «dépassé»=mort cérébrale== L'expression désigne un état de [[mort cérébrale]] associé au maintien artificiel des fonctions vitales. == Coma artificiel == Aussi appelé "sédation", le coma artificiel est un coma provoqué par le médecin par administration d'un [[sédatif]] ou d'un [[hypnotique]] dont la fonction est d’endormir le patient. Le coma artificiel peut durer de quelques heures à quelques jours et permet de traiter un patient gravement malade, le plus souvent, lorsque le patient est sous respirateur et qu’il ne le supporte pas bien. == Voir aussi == === Liens internes === * [[mort cérébrale]] === Liens externes === * [http://generaliste.medimedia.tm.fr/gene/tl_fch/dossfmc/fmccoma.pdf Coma : que faire ?], ''Le Généraliste'' n°2021, [[7 avril]] [[2000]] * [http://www.marianne-en-ligne.fr/dossier/e-docs/00/00/2E/A8/document_article_dossier.phtml?cle_dossier=11948 Coma, un cas clinique encore mal connu] {{Wiktionnaire}} {{portail médecine}} [[Catégorie:Signe clinique]] [[Catégorie:Sémiologie neurologique]] [[Catégorie:Terme médical commençant par C]] [[ast:Coma (médicu)]] [[bg:Кома]] [[bs:Koma]] [[da:Koma]] [[de:Koma]] [[en:Coma]] [[eo:Komato]] [[es:Coma (medicina)]] [[et:Kooma]] [[fi:Kooma]] [[he:תרדמת]] [[hr:Koma]] [[id:Koma (medis)]] [[it:Coma]] [[ja:昏睡]] [[ka:კომა]] [[lt:Koma]] [[lv:Koma]] [[nl:Coma (geneeskunde)]] [[no:Koma]] [[pl:Śpiączka]] [[pt:Coma]] [[ru:Кома (медицина)]] [[simple:Coma]] [[sk:Kóma]] [[sr:Кома]] [[sv:Koma]] [[zh:昏迷]]