Diabète gestationnel 132896 29780424 2008-05-20T15:46:13Z Nanoxyde 203304 /* Références */ palette Le '''diabète gestationnel''' représente tout état d'[[intolérance]] au [[glucose]], quelle que soit sa sévérité, apparue au cours de la [[grossesse]] chez une femme sans [[diabète sucré]] connu antérieurement. Le [[diabète]] se définit par une [[glycémie]] veineuse à jeun supérieure à 1,26 grammes par litre de [[sang]], à deux reprises. Mais, ici, c'est une simple intolérance au glucose qui doit être prise en charge. C'est une complication fréquente du diabète (environ 5 % des grossesses), et qui expose à des complications maternelles et fœtales potentiellement sévères. Il apparaît classiquement entre la 24{{e}} et la 28{{e}} semaine d'[[aménorrhée]], correspondant à la [[sécrétion]] de l'[[hormone lactogène placentaire]] (HPL) par le [[placenta]], responsable d'[[insulino-résistance]] chez la mère. == Facteurs de risque == * [[multiparité]] : si le risque de base est de 5 à 6% en France, il faut savoir que l'incidence grimpe à 19% chez les [[multigestes]]. * Âge maternel supérieur à 35 ans, [[obésité]] (l'IMC > 25kg/m2). * Antécédents familiaux de [[diabète de type 2]] * Au cours des grossesses antérieures : antécédents personnels de diabète gestationnel, d'accouchement prématuré, de mort fœtale [[in utero]] inexpliquée, de [[macrosomie]] (nouveau né pesant plus de 3800 g), d'[[hydramnios]] (quantité excessive de [[liquide amniotique]]) * Au cours de la grossesse : prise de poids excessive, hydramnios, macrosomie. * Les femmes originaire d'Afrique du Nord, d'Asie ou des Antilles, sont également à risque accru. == Dépistage du diabète gestationnel == Deux protocoles s'opposent, sans que la communauté scientifique ait encore tranché à ce jour (2004) : === Test de O'Sullivan === *Il consiste à effectuer une glycémie une heure après l'ingestion de 50 grammes de [[glucose]] la patiente devant être à jeun # En cas de glycémie inférieure à 1,3 grammes/litre, le test est négatif. # En cas de glycémie comprise entre 1,3 et 2 grammes par litre, le test est positif et il faut pratiquer une [[hyperglycémie provoquée orale]] # Pour une glycémie égale ou supérieure à 2 grammes par litre, le diabète gestationnel est avéré. ===Test de l'OMS=== Le test de l'[[Organisation mondiale de la santé|OMS]] est d'élaboration plus récente. Il se différencie du précédent par le fait qu'il ne nécessite qu'une étape : prise de 75 grammes de glucose, puis mesure de la glycémie veineuse à 2 heures : le test est positif (et le diabète gestationnel avéré) pour une valeur supérieure à 1,4 grammes/litre, sans nécessité de confirmation. == Diagnostic par Hyperglycémie provoquée par voie orale== * La seconde étape du test consiste en une [[hyperglycémie provoquée per os]] (HGPO) avec 100 grammes de glucose, puis de mesurer la glycémie toutes les heures de H0 à H3. Les seuils pathologiques sont de >'''0.95'''g/l à H0, >'''1.8'''g/l à H1, >'''1.55''' à H2, >'''1.4''' à H3. # Deux mesures de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signent le diabète gestationnel # Une mesure de glycémie veineuse égale ou supérieure à ces seuils signe l'intolérance au glucose == Complications == Une augmentation modérée de la glycémie maternelle peut entraîner des complications foeto-maternelles. Ainsi, une glycémie à jeun située entre 0,95 et 1 g/L induit déjà une muliplication par 4 à 6 du risque de macrosomie, une multiplication par 10 du risque d'hyperinsulinisme<ref>The HAPO Study Cooperative Research Group, [http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/358/19/1991 ''Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes''], N Eng J Med, 2008;358:1991-2002</ref>. ===Complications fœtales, obstétricales et néonatales=== *[[Prématurité]] *[[Mort fœtale in-utéro]] (de cause mal comprise) *[[Macrosomie]], avec risque de [[dystocie des épaules]] (accouchement par voie basse où les épaules du fœtus font obstacle à la fin de l'accouchement : risque de lésions du [[plexus brachial]], de fracture de la [[clavicule]], de paralysie des membres supérieurs, de mort néo-natale par [[asphyxie]]). Ce risque est de 5% pour les femmes dont la glycémie se situe dans les niveaux les plus bas (moins de 0,75 g/L) mais de 27% quand elle est supérieure à 1 g/L (selon l'étude HAPO dévoilée au congrès de l'ADA en juin 2007).<ref> Dr Maia Bovard-Gouffrant, Changement de seuil glycémique en vue, Le Généraliste, 14.09.07)</ref> *[[Hydramnios]] * [[Maladie des membranes hyalines]] (l'hyperinsulinisme fœtal ralentit la maturation pulmonaire et la synthèse de surfactant) * [[Cardiomyopathie hypertrophique]] touchant le septum inter-ventriculaire * [[Hypoglycémie]] néonatale * [[Ictère]] néonatal * [[Polyglobulie]] (par hypoxie chronique in utéro) * [[Hypocalcémie]] * Il n'y a pas de risque de [[malformation]]s ===Complications maternelles=== * Risque accru d'infection, en particulier urinaires (l'hyperglycémie favorise le développement des [[bactérie]]s) * Risque accru d'[[hypertension artérielle gravidique]] * Hémorragie de la délivrance plus fréquente avec travail allongé. == Complications tardives == * Pour la mère : ** Récidive de diabète gestationnel (50%) ** Développement d'un [[diabète de type 2]] (50% de risque à 10 ans) * Pour l'enfant : risque accru d'obésité et de diabète de type 2. ==Traitement== En préambule, il doit être souligné que le traitement du diabète gestationnel VRAI (à la différence d'une grossesse sur diabete préexistant, connu ou non) n'a pas fait la preuve d'une amélioration de la morbi_mortalité perinatale. ===Objectifs=== '''Eviter la plupart des complications décrites ci dessus par un contrôle glycémique rigoureux''' Éviter les conséquences néfastes de l'hyperglycémie chronique, et pour ce faire assurer une glycémie normale et stable, par un suivi rigoureux et une thérapeutique adaptée. Les objectifs glycémiques sont une glycémie à jeun inférieure à 0.95 g/l, et une glycémie post-prandiale (une heure 1/2 après la fin du repas) inférieure à 1,20 g/l. ===Moyens thérapeutiques=== Le [[régime]] diététique est la mesure à entreprendre en premier, et qui est parfois suffisante lorsque elle est bien conduite. Elle consiste en un régime limité à 2000 [[calorie]]s par jour divisé en 3 repas et 2 collations, avec controle des sucre lents. On conseille un exercice physique modéré et adapté à la grossesse (marche, natation, gymnastique douce, etc.) En cas d'échec, un traitement par [[metformine]] peut être proposé<ref>Rowan JA, Hague WM, Gao W et Als. [http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/358/19/2003 ''Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes''], N Eng J Med, 2008;358:2003-2015</ref>, eventuellement associé avec de l'[[insuline]]. Cette dernière peut être prescrite également seule en en cas d'échec du régime bien suivi (par 3 ou 4 injections quotidiennes). == Surveillance obstétricale == Le suivi de la patiente et de sa grossesse doit être rigoureux, avec surveillance des glycémies sur sang capillaire (auto-mesure avant et après chaque repas) consignées sur un carnet, le dosage de l'[[hémoglobine glyquée|HbA1c]] (hémoglobine glyquée, qui témoigne de la chronicité de l'hyperglycémie - voir ''[[glycation]]''). * Échographie toutes les deux à trois semaines * Évaluation du [[bien-être fœtal]] toutes les semaines * Dépistage de la macrosomie * Programmation de l'accouchement par [[déclenchement du travail]] (seulement dans les cas extrêmes). * Fond d'œil au debut de la grossesse et au 5è mois Un dépisage ultérieur de diabète devra être proposé (6 à 8 semaines après l'accouchement). L'[[allaitement]] est conseillé tout particulièrement dans ce contexte. == Références == {{Références}} {{Palette Diabète}} {{Portail|Médecine}} [[catégorie:Diabète]] [[Catégorie:Obstétrique]] [[de:Schwangerschaftsdiabetes]] [[en:Gestational diabetes]] [[es:Diabetes mellitus gestacional]] [[nl:Zwangerschapsdiabetes]] [[pl:Cukrzyca ciężarnych]] [[pt:Diabetes gestacional]] [[ru:Диабет беременных]] [[sr:Гестациони дијабетес]] [[zh:妊娠期糖尿病]]