<page> <title>Dialyse péritonéale</title> <id>30660</id> <revision> <id>30389626</id> <timestamp>2008-06-07T02:29:56Z</timestamp> <contributor> <ip>213.223.16.203</ip> </contributor> <comment>/* Protocole et méthodes */ compl</comment> <text xml:space="preserve">[[Image:Peritoneal dialysis intl.svg|thumb|Schéma de principe.<br />Légende : '''1''' : [[dialysat]] - '''2''' : cathéter - '''3''' : [[Péritoine|cavité péritonéale]] - '''4''' : [[Abdomen|cavité abdominale]].]] La '''dialyse péritonéale''' est un type de [[dialyse]] qui a pour objectif d'éliminer les déchets tels que l'[[urée]], la [[créatinine]], l'excès de [[potassium]] ou de liquide que les [[rein]]s ne parviennent pas ou plus à épurer du plasma sanguin. Ce traitement médical est indiqué en cas d'[[insuffisance rénale chronique]] terminale. Ce traitement concerne {{formatnum:120000}} [[patient]]s par an dans le monde, soit {{unité|14|%}} de la population des personnes dialysées<ref name="statsdrees">{{ouvrage |éditeur=Ministère français de la santé, de la jeunesse et des sports |titre=La prise en charge de l'insuffisance rénale chronique |collection=Études et résultats - DREES |volume=327 |auteur=BAUBEAU, D, TRIGANO, L, (Ministère de la santé et de la protection sociale) |année=2004 |mois=juillet |format=PDF |issn=11469129 |lire en ligne=http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er-pdf/er327.pdf |passage=2}}</ref>. == Indications == La dialyse péritonéale est indiquée principalement dans le cadre du traitement de l'[[insuffisance rénale chronique]] terminale. Elle peut aussi être indiquée dans le cadre du traitement de l'[[insuffisance cardiaque]] et de l'[[hypertension]] réfractaire aux traitements médicamenteux. Dans le cas d'un [[patient]] présentant une insuffisance rénale chronique, les trois fonctions majeures du rein (maintien de l'équilibre hydro éléctrolytique -nommée également [[homéostasie]]- influençant par ailleurs la régulation de la [[pression artérielle]], élimination des déchets du [[métabolisme]] de l'organisme, et rôle de [[glande endocrine]]) ne sont plus assurées de façon suffisante. Le procédé de dialyse péritonéale permet, tout comme le procédé d'[[hémodialyse]], de pallier le dysfonctionnement des deux premières fonctions. A l'inverse du procédé d'[[hémodialyse]] qui utilise un appareillage de [[circulation extra-corporelle]], l'épuration sanguine par dialyse péritonéale s'effectue à l'intérieur de l'organisme, au sein de la [[cavité péritonéale]]. === Contre-indications === La dialyse péritonéale s'effectuant au sein du péritoine, une mauvaise qualité de la cavité abdominale, notamment induite par des antécédents de chirurgie abdominale, contre-indique le procédé. La chirurgie provocant des [[cicatrice]]s internes, l'insertion d'un liquide au sein de la cavité risque de les fragiliser et de les compliquer en [[Éventration (médecine)|éventrations]]. Par ailleurs, d'éventuelles [[Adhérence (médecine)|adhérences]] résultant d'un geste opératoire et provocant un cloisonnement de la cavité péritonéale, empêcheraient la bonne répartition du liquide au sein de la cavité. Les antécédents médicaux tels que les [[Hernie abdominale|hernies abdominales]] ou les [[diverticulose]]s coliques risquent de se compliquer au contact du liquide, soit en éventration ou [[fistule]], soit de manière inflammatoire ([[Diverticulite#Évolution et complications|diverticulite]]). Par ailleurs, l'insertion du liquide dans la cavité abdominale augmentant de fait son volume, l'[[insuffisance respiratoire]] sévère contre indique mécaniquement le procédé par restriction du volume de la cage thoracique. Un état de [[dénutrition]] ou de [[cachexie]] est une contre-indication relative, le dialysat absorbant abondamment les protéines nécessaires à l'organisme dès lors déjà insuffisamment présente dans le cas de ces deux pathologies. == Principe == [[Image:Peritoneum.svg|thumb|{{legend|#FFCCCC|Le dialysat est introduit dans la [[cavité péritonéale]]}}<small><br />Coupe sagittale du [[péritoine]].<br/>Légende :<br />'''1''' : [[Diaphragme (organe)|diaphragme]] - '''2''' : [[foie]] - '''3''' : [[estomac]] - '''4''' : [[vessie]] - '''5''' : os [[Pubis|pubien]] - '''6''' : [[vagin]] - '''7''' : [[pancréas]] - '''8''' : [[duodénum]] - '''9''' : [[côlon]] transverse - '''10''' : [[intestin grêle]] - '''11''' : [[utérus]] - '''12''' : [[rectum]]</small>]] La dialyse péritonéale utilise deux principes mis en action grâce à la propriété physiologique de [[Perméabilité (fluide)|perméabilité]] du péritoine : l'ultrafiltration de liquide et l'épuration des déchets par diffusion. Le [[péritoine]] est une [[Séreuse|membrane séreuse]], d'une surface de {{unité|2|m|2}} environ, composée deux feuillets : le feuillet pariétal tapissant la face interne des parois (abdomen, petit bassin, diaphragme) et le feuillet viscéral entourant les organes. L'afflux sanguin y est très important du fait du grand nombre de vaisseaux et capillaires sanguins, notamment au niveau du feuillet pariétal. La surface du réseau vasculaire représente environ {{unité|1|m|2}}. Entre les deux feuillets, se loge un [[espace virtuel]] : la cavité péritonéale. Pour effectuer la dialyse, un liquide artificiel, le [[dialysat]], est introduit dans la cavité péritonéale. Ce liquide sera ensuite évacué après un temps de contact déterminé. [[Image:Semipermeable membrane.png|thumb|Principe de diffusion des éléments au travers d'une membrane semi-perméable. En rouge le sang, en jaune le péritoine, en bleu le dialysat.]] Dans la cavité, le dialysat est en contact direct avec les deux feuillet du péritoine. L'échange se faisant grâce à la perméabilité de la membrane, le dialysat va capter les éléments à éliminer présents dans le plasma sanguin ainsi que le surplus d'eau. Les dialysats les plus couramment utilisés sont composés d'une [[solution tampon]] (du lactate ou du bicarbonate) à [[Potentiel hydrogène|pH]] acide (5,2 - 5,5) ou physiologique (7,4) à laquelle est ajoutée des électrolytes ([[sodium]], [[calcium]], [[magnésium]], [[chlore]]) et un [[Osmose|agent osmotique]] (du glucose ou de l'icodextrine). Les électrolytes et l'agent osmotique jouent chacun un rôle dans le mécanisme d'échange, selon leurs propriétés physico-chimiques respectives : * les déchets du métabolisme (tels que l'[[urée]] ou la [[créatinine]]) ou autres électrolytes en surabondance que le rein n'élime plus ou insuffisamment via l'[[appareil urinaire]] et les [[urine]]s, vont s'extraire du plasma sanguin par [[Diffusion de la matière|diffusion des éléments]] vers le dialysat dont les taux de concentration de ces mêmes éléments sont moindres ; * l'excédent d'eau, que le rein élimine normalement pour la régulation du volume plasmatique, va être attiré par [[osmolarité]] ; les grosses molécules de glucose agissent comme des éponges et attirent l'eau du plasma sanguin : ce processus est nommé [[ultrafiltration]] ; le taux d'ultrafiltration varie en fonction de la concentration du dialysat en glucose : plus la solution sera concentrée en sucre, plus l'eau présente dans le corps sera captée par le dialysat. == Protocole et méthodes == La dialyse péritonéale peut être dispensée selon deux modes opératoires : la ''dialyse péritonéale continue ambulatoire'' (aussi connue sous l'acronyme DPCA) et la ''dialyse péritonéale automatisée'' (dont l'acronyme est DPA). En France, la méthode par DPCA est plus répandue que la méthode par DPA, elle représente {{unité|70|%}} de la population des patients traités par dialyse péritonéale<ref name="statsdrees" />. Les deux méthodes utilisent le même procédé : l'introduction d'un [[dialysat]] dans la [[cavité péritonéale]] via un [[cathéter]] (cathéter de Tenckhoff) implanté chirurgicalement au niveau du [[cul-de-sac de Douglas]] s'abouchant à la peau dans la zone ombilicale. Une fois le liquide infusé, débute la phase de stase. Pendant cette phase, les échanges ont lieu entre le plasma sanguin et le dialysat au sein de la cavité durant un laps de temps défini. A l'issu de cette période, le liquide contenant les déchets est drainé par le cathéter. <center> <gallery perrow="5"> Image:DP branchement.svg | Branchement du dialysat au cathéter Image:DP infusion.svg | Infusion du dialysat dans la cavité péritonéale Image:DP stase.svg | Temps de stase Image:DP fin stase.svg | A l'issu du temps de stase, les éléments à épurer ont été captés par le dialysat Image:DP drainage.svg | Drainage du liquide </gallery> </center> Le cycle infusion/stase/drainage peut être répété plusieurs fois en vingt quatre heures en fonction des indications médicales et des méthodes utilisées. Les deux techniques peuvent se dérouler à l'hôpital ou au domicile de la personne. Les manipulations (qui peuvent être effectuées par la personne elle-même après un processus d'[[éducation thérapeutique du patient|éducation thérapeutique]]) doivent être effectuées dans des conditions d'hygiène très strictement indiquées par le protocole de soin, en prévention du risque d'infection locale ou du péritoine (par [[péritonite]]s notamment). Si la personne n'est pas autonome, elle peut être assistée d'une personne de son entourage ou bien faire appel à une [[infirmière]] à domicile. === Méthode par DPCA === Dans le cas de la dialyse péritonéale continue ambulatoire, la personne dialysée infuse manuellement entre 1,5 et 2,5 litres (suivant sa tolérance) à chaque cycle. Le temps de stase dure plusieurs heures, de 3 à 4 généralement. L'opération est renouvelée plusieurs fois par jour selon les protocoles : en général le matin, en milieu de journée, le soir ; la nuit la cavité péritonéale peut être laissée vide ou pleine. === Méthode par DPA === La dialyse péritonéale automatisée se pratique pendant la nuit avec l'aide d'une machine appelée cycleur. La machine s'occupe de gérer les différents temps de stase, d'infusion et de drainage selon programmation des prescriptions du néphrologue. La personne prépare son cycleur et ses différentes poches en soirée puis la machine assure le traitement durant son sommeil. == Inconvénients et avantages == Comme tout traitement médical, la méthode de [[dialyse]] par dialyse péritonéale présente avantages et inconvénients. Le traitement par dialyse péritonéale ayant globalement les mêmes indications que le traitement par [[hémodialyse]], certaines caractéristiques sont déterminantes dans le choix du mode de traitement pour la personne concernée, et ce afin d'obtenir la meilleure tolérance d'un point de vue médical, tenant compte du [[bien-être]] social de la personne et considérant le caractère [[Chronique (médecine)|chronique]] du traitement. === Inconvénients === Les inconvénients liés à ce traitement sont essentiellement liés aux risques et contre-indications médicales du procédé, mais également sur leurs répercussions dans la vie quotidienne de la personne, pouvant compromettre la bonne [[Observance (pharmacothérapie)|compliance]] au traitement. L'introduction quotidienne du [[dialysat]] peut provoquer à terme un risque d'altération de la membrane péritonéale, contraignant l'emploi de cette méthode pour une durée limitée dans le temps, généralement entre deux et dix ans. Par ailleurs, la répétitivité du geste peut entraîner une lassitude et être vécue comme une contrainte par la personne. Le cathéter implanté dans la cavité péritonéale est une porte d'entrée propice aux germes. Les nombreuses manipulations sur le cathéter lors des phases d'infusion et de drainage augmentent le risque d'infection locale ou générale ; en outre l'apprentissage des règles de manipulation peut être difficile pour la personne. La présence d'un cathéter à demeure peut par ailleurs être mal vécue sur le plan de l'[[estime de soi]] et induire une perturbation de l'[[image corporelle]] ou des [[Relation sociale|relations sociales]]. Le dialysat absorbant les protéines du plasma sanguin, le procédé peut provoquer un état de [[dénutrition]] et contraint la personne à un suivi diététique strict ; par ailleurs, la présence de glucose dans le dialysat, utilisé comme agent osmolisant, peut engendrer un dérèglement d'un [[diabète]] par surcharge glucosée. === Avantages === Les avantages de ce traitement sont à la fois médicaux et sociaux<ref>[http://www.revmed.ch/article.php3?sid=23735 DP vs HD : «comparaison n'est plus raison», ''La dialyse péritonéale : une méthode de suppléance rénale sous-utilisée ?'', Revue médicale Suisse n°523, 2004]</ref>. D'un point de vue médical, le procédé de dialyse péritonéale est mieux toléré sur le plan cardio-vasculaire et [[hémodynamique]] que le procédé par hémodialyse. La régulation du volume d'eau corporel par [[ultrafiltration]] se faisant de façon étalée dans le temps, les variations de la tension artérielle sont moins nettes écartant le risque de malaise par [[hypotension]]. Le procédé de dialyse péritonéale permet de maintenir une [[Rein#Fonction du Rein|fonction rénale]] résiduelle et de conserver une [[diurèse]]. Le maintien d'une diurèse résiduelle chez la personne insuffisante rénale rend possible de ne pas limiter de façon trop drastique les apports en boisson. A l'inverse de l'[[hémodialyse]], la dialyse péritonéale n'utilisant pas de circuit de [[circulation extra-corporelle]], l'emploi d'[[anticoagulant]]s (qui peuvent être par ailleurs contre indiqués par une autre pathologie chez la personne) n'est de fait pas nécessaire. D'autre part les risques d'[[hémorragie]]s ou encore d'[[anémie]] par lyse des globules rouges ordinairement liés au branchement et à l'utilisation d'un circuit externe sont écartés ; la technique de dialyse péritonéale est par ailleurs applicable aux enfants et nouveau-nés ne requérant pas l'extraction d'un volume sanguin. Une fois acquise par la personne, la technique peut être effectuée à son domicile, préservant son [[autonomie]] et permettant de conserver une activité professionnelle le jour, les séances étant faites la nuit. == Statistiques == En Europe, {{formatnum:21000}} patients dont {{formatnum:2700}} en France représentant {{unité|10|%}} de la population des personnes dialysées<ref name="statsdrees" />. == Ressources connexes == === Références === <references /> === Articles liés === * [[Hémodialyse]] * [[Insuffisance rénale]] === Ressources externes === * [http://www.renaloo.com renaloo, de la dialyse à la transplantation] * [http://www.rdplf.org RDPLF, Registre de Dialyse Péritonéale de Langue Française] {{Portail|Médecine}} [[Catégorie:Traitement en néphrologie]] [[en:Peritoneal dialysis]] [[es:Diálisis peritoneal]] [[pt: Diálise peritoneal]]</text> </revision> </page>