Facteurs de risque cardio-vasculaire 1175284 31817149 2008-07-23T12:45:20Z Deep silence 126287 Restauration des [[Projet:Restauration des ancres brisées|ancres brisées]] Un [[facteur de risque]] correspond à un état [[physiologique]], [[pathologique]] ou une habitude de vie corrélée à une [[incidence]] accrue d'une [[maladie]]. '''Facteurs de risque cardio-vasculaire''' est un raccourci usité pour parler des facteurs de risque de l'[[athérome]]. L'athérome consiste en l'atteinte des [[artère]]s, entraînant leur rétrécissement et pouvant aboutir à leur occlusion. Cette maladie artérielle est responsable : * de l'[[angine de poitrine]] ou de l'[[infarctus du myocarde]] si elle atteint les [[artère coronaire|artères coronaires]] * des [[accident vasculaire cérébral|accidents vasculaires cérébraux]] si elle atteint les artères à destinée encéphalique * d'une [[artériopathie oblitérante des membres inférieurs]] en cas d'atteinte des artères des membres inférieurs. ==Les facteurs de risque== Ils ont été retrouvés lors d'[[étude épidémiologique|études épidémiologiques]] prospective : une population dont les caractéristiques initiales sont connues est suivie médicalement pendant de nombreuses années. Les corrélations entre survenue d'accidents vasculaires et certaines de ces caractéristiques initiales peuvent être alors analysées statistiquement. La plus connue de ces études reste celle de [[Framingham]], petite ville américaine où l'ensemble de la population adulte (près de 5000 personnes) a été suivi médicalement durant plus de 20 ans. Ces facteurs de risque permettent ainsi de calculer la probabilité qu'a un individu d'avoir un accident vasculaire dans un délai déterminé. Des scores de risque sont ainsi disponibles, permettant de définir si une personne est à ''haut risque'' ou à ''bas risque'', ce qui permet une stratégie adaptée, différente suivant le ''niveau de risque''. En toute rigueur, la prise d'actions permettant de réduire un facteur de risque ne signifie pas obligatoirement que l'on diminue le risque vasculaire. En effet, le facteur de risque en question peut être simplement un ''[[Marqueur biologique|marqueur]]'' n'intervenant aucunement dans la genèse de l'athérome. Il faut alors prouver l'efficacité de ces actions à travers des [[étude interventionnelle|études interventionnelles]] montrant la corrélation entre l'efficacité de ces actions sur le risque et la diminution des accidents vasculaires. Ces études interventionnelles ont été menées avec un certains succès sur les facteurs de risque "classiques" ([[diabète]], [[tabagisme]], [[HTA]], [[dyslipidémie]]). Elles restent à faire, en particulier sur certains marqueurs biologiques du risque vasculaire. ===Facteurs irréversibles=== *âge (le risque augmente avec l'âge) ; *sexe (masculin ou en cas de [[ménopause]] précoce chez la femme) ; *facteurs génétiques ([[hérédité]]) : en dehors de ceux en rapport avec les autres facteurs de risque, le risque héréditaire est bien établi sans que le mécanisme exact aie pu être déterminé. Une mutation d'un nucléotide dans la région p21.3 du [[chromosome 9 humain|chromosome 9]] serait corrélée au risque cardiaque de manière modérée<ref>Schunkert H, Götz A, Braund P, [http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/117/13/1675 ''Repeated replication and a prospective meta-analysis of the association between chromosome 9p21.3 and coronary artery disease''], Circulation, 2008;117:1675-1684</ref>. ===Facteurs évitables ou curables=== *[[hypertension artérielle]] ; *[[diabète de type 1]] ou de [[diabète de type 2|type 2]] ; *[[tabagisme]] ; *[[dyslipidémie]]s : entre autres l'excès de [[cholestérol]] dans le sang ([[hypercholestérolémie]]), et surtout le "mauvais" cholestérol ([[Lipoprotéine de basse densité|LDL]]) par excès de consommation de [[Acides gras#Acides gras, nutrition et maladies cardio-vasculaires|graisses saturées]] ou de [[Acide gras insaturé#Cis ou Trans|graisses insaturées ''trans'']]. L'augmentation des [[triglycéride]]s est également un facteur de risque reconnu des maladies cardio-vasculaires mais son caractère indépendant (un patient ayant un taux élevé de triglycérides est très souvent [[obésité|obèse]], [[diabète|diabétique]]...) n'est pas attesté<ref>{{en}}[http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/115/4/450 ''Triglycerides and the risk of coronary heart Ddisease ''], Nadeem Sarwar, John Danesh, Gudny Eiriksdottir, Gunnar Sigurdsson, Nick Wareham, Sheila Bingham, S. Matthijs Boekholdt, Kay-Tee Khaw, Vilmundur Gudnason, Circulation. 2007;115:450-458.</ref>. *surpoids ou [[obésité]], notamment si elle est abdominale (le périmètre abdominal étant mieux corrélé au risque cardio-vasuclaire que l'indice de masse corporelle<ref>Canoy D, Boekholdt SM, Wareham N et Als. [http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/116/25/2933 ''Body fat distribution and risk of coronary heart disease in men and women in the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition in Norfolk Cohort, a population-based prospective study''], Circulation, 2007;116:2933-2943</ref>). ===Facteurs non indépendants ou non prouvés=== Les facteurs de risque suivants sont suspects, sans qu'on en aie une preuve formelle, essentiellement en raison d'une difficulté de quantification et de définition : *[[sédentarité]] ; *[[stress]] ; Le facteur de risque suivant est dit ''dépendant'', car sa présence est corrélée aux autres facteurs de risque déjà cités : *[[hyperuricémie]]. ===Facteurs psychologiques=== Ils sont difficiles à analyser car leur quantification n'est guère aisée. La [[dépression (médecine)|dépression]], l'[[anxiété]] et le caractère colérique sont les facteurs les plus étudiés : la meilleure corrélation avec le risque de survenue d'un accident cardiaque semble être l'anxiété<ref>Kubzansky LD, Kawachi I, [http://www.jpsychores.com/article/S0022-3999(99)00091-4/abstract ''Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease?''], J Psychosom Res, 2000;48:323-37</ref>. De même, l'association de ces trois caractéres chez la même personne est également faiblement corrélé avec le risque cardiaque<ref>Nabi H, Kivimaki M, De Vogli R, Marmot MG, Singh-Manoux A, [http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/337/jun30_1/a118 ''Positive and negative affect and risk of coronary heart disease: Whitehall II prospective cohort study''], BMJ, 2008;337:a118 </ref>. ===Facteurs de risque en cours d'évaluation=== Les facteurs de risque suivants ont été déterminés récemment mais leur place précise reste à déterminer (dépendants ou indépendants). Il n'y a, en particulier, peu ou pas d'études prouvant directement une efficacité de la réduction de ces facteurs de risque dans la maladie vasculaire : *augmentation de la [[protéine C réactive]]<ref>{{en}}[http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/347/20/1557?ijkey=ad8cdbf597bb646c3f659737cde770d672c59fa1&keytype2=tf_ipsecsha ''Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events''], Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. N Engl J Med 2002;347:1557-1565</ref> ; *augmentation de la [[BNP (biologie)|BNP]]<ref>{{en}}[http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/350/7/655?ijkey=5b4de687b62ca682b09409a6d25023d8544091db&keytype2=tf_ipsecsha ''Plasma natriuretic peptide levels and the risk of cardiovascular events and death''], Wang TJ, Larson MG, Levy D, N Engl J Med 2004;350:655-663</ref> ; *augmentation du [[fibrinogène]] <ref>{{en}}[http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/294/14/1799?ijkey=8104a090ba9c0aa84f89ab54b39ded693dc8646f&keytype2=tf_ipsecsha ''Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases and nonvascular mortality''], Danesh J, Lewington S, Thompson SG, JAMA 2005;294:1799-1809</ref> ; *augmentation de l'[[homocystéine]] <ref>{{en}}[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=retrieve&db=pubmed&list_uids=12015248&dopt=Abstract ''Homocysteine and cardiovascular disease: current evidence and future prospects''], Mangoni AA, Jackson SH, Am J Med 2002;112:556-565 </ref> ; *[[pollution atmosphérique]] par de fines particules<ref>{{en}}[http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/356/5/447 ''Long-term exposure to air pollution and incidence of cardiovascular events in women''], Kristin A. Miller, David S. Siscovick, Lianne Sheppard, Kristen Shepherd, Jeffrey H. Sullivan, Garnet L. Anderson, Joel D. Kaufman, New Eng J Med, 2007;356:447-458</ref>. ==Les échelles de risque== Ils permettent, par une modélisation, d'estimer le rique d'événéments cardio-vasculaires en tenant compte de plusieurs paramètres. L'un des plus utilisés en Europe est le SCORE (Systematic coronary risk evaluation)<ref>Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP et Als. the SCORE project group, [http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/24/11/987 ''Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project''], Eur Heart J, 2003;24:987-1003</ref>. Il permet d'estimer la probabilité d'un accident cardiaque à 10 ans grace à des abaques tenant compte du sexe, de l'âge, du tabagisme, du niveau tensionnel et du cholestérol. D'autres échelles sont possibles. Celle développée par la ''National Health and Nutrition Examination Survey'' (NHANES) a l'avantage de ne reposer que sur des données d'examen clinique ou d'interrogatoire sans prendre en compte les résultats biologiques (Pression artérielle, tabagisme, antécédent de diabète et [[index de masse corporelle]]). Cette échelle semble donner des résultats équivalents en terme de prédiction<ref>Gaziano TA, Young CR, Fitzmaurice G, Atwood S, Gaziano JM, [http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673608604183/abstract ''Laboratory-based versus non-laboratory-based method for assessment of cardiovascular disease risk: the NHANES I Follow-up Study cohort''], Lancet, 2008;371:923-931</ref>. Ces échelles sont utiles pour décider de la mise en route ou non de certains traitements lorsqu'elles atteignent un certain seuil. C'est le cas, notamment, dans les [[Médecine fondée sur les faits|recommandations]] anglaises pour la prescription de [[statine]]s, médicaments hypocholestétolémiants<ref>Cooper A, O’Flynn N, Guideline Development Group. [http://www.bmj.com/cgi/content/extract/336/7655/1246 ''Risk assessment and lipid modification for primary and secondary prevention of cardiovascular disease: summary of NICE guidance''], BMJ, 2008;336:1246-8</ref>. ==Prévention et prise en charge médicale== La prévention des maladies cardio-vasculaires commence très jeune, grâce à un exercice physique régulier et une alimentation équilibrée, diversifiée, par exemple par une pratique alimentaire la plus proche possible du [[régime crétois]]. Pour disposer d'un diagnostic personnalisé, elle passe aussi par un [[dépistage]] réalisé par un médecin (par un interrogatoire, un [[examen clinique]] complet et un prélèvement sanguin). ===Prévention (primaire notamment) : adopter des comportements simples=== La ''prévention primaire'' rassemble tout ce qui permet d'éviter les incidents ou accidents cardio-vasculaires (comme [[infarctus]] ou [[accident vasculaire cérébral]]) chez une personne n'ayant jamais eu ces maladies. La ''prévention secondaire'' rassemble ce qu'il convient de faire pour éviter une récidive, ou une aggravation d'un tel incident ou accident cardio-vasculaire lorsqu'il survient. La distinction n'est pas qu'académique : le risque de nouvel accident est bien plus grand chez une personne ayant fait un premier accident vasculaire. La prévention doit en être alors particulièrement rigoureuse. Les risques de maladie coronaire peuvent être réduits en adoptant des comportements simples : *[[activité physique|exercice physique]] [[Obésité#Prévention|régulier]] et bien évidemment adapté à la personne, de type marche, vélo ou natation (par exemple 3 séances hebdomadaires d'une heure) *correction d'un [[Obésité|surpoids]] ou actions sur une [[Obésité#Prévention|obésité]] *arrêt du [[Tabagisme#Risques cardio-vasculaires et respiratoires|tabac]] (diminue l'incidence de l'[[Infarctus|IDM]]) et lutte contre le [[tabagisme passif]] : 2/3 des 5.000 décès annuels en France liés au tabagisme passif sont d’origine cardiovasculaire.<ref>[http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=546 La FFC confirme l’impact du tabagisme passif sur la survenue de l’infarctus : 2/3 des décès liés au tabagisme passif sont d’origine cardiovasculaire]</ref> *diminution de l'apport en [[Chlorure de sodium|sel]], souvent [[Chlorure de sodium#Risques cardio-vasculaires associés à une surconsommation sodée|double ou triple du maximum recommandé]]. Voir [[Chlorure de sodium#Études interventionnelles|l'exemple de la Finlande]], où une réduction de 30 à 35% des apports en sel, au cours des 30 dernières années, a largement contribué à la chute de 75% de la [[mortalité]] [[Maladie cardio-vasculaire|cardiovasculaire]] chez les moins de 65 ans. Principalement grâce à une baisse de plus de 1 point de la [[Hypertension artérielle|pression artérielle]] moyenne de la population. "''Salez moins, vous vivrez plus léger et plus longtemps''"<ref>[http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=538 "Les méfaits du sel confirmés", Le Point, 9 novembre 2006]</ref>. *[[pratique alimentaire|pratiques alimentaires]]... ** pauvres en [[Acide gras#Acides gras saturés|graisses saturées]] et favorisant les [[Matière grasse alimentaire|graisses végétales]] [[Acide gras trans#Effets sur la santé et l'augmentation du risque cardio-vasculaire|non hydrogénées]] (de première pression à froid) ** pauvres en [[acide gras#Effets sur la santé_2|graisses trans]] caractéristiques de l'alimentation industrielle (huiles pressées à chaud, margarines solides, produits de patisserie, pizzas, biscuits, etc.) *en s'orientant vers une alimentation de type méditerranéen ([[régime crétois]]) : ** pauvre en [[viande]] rouge (sauf un peu de viande ovine) et produits laitiers (sauf [[fromage|fromages frais]] ou [[yogourt]]s) ** riche en [[poisson]] (surtout poissons gras: sardine, maquereau), [[légume]]s et [[fruit]]s frais, fruits secs, [[céréale]]s (base de l’apport énergétique), notamment les [[céréale]]s non raffinées riches en [[fibre]]s alimentaires, [[légumineuse]]s, [[huile d'olive]], acides gras [[omega-3]] ===Prise en charge médicale=== Les facteurs de risque peuvent être diminués en cas d'échec des mesures citées ci-dessus, ou s'il faut de manière drastique agir sur ces facteurs de risque (par exemple après un accident cardiaque) : *traitement médicamenteux d'une [[hypercholestérolémie]] en cas d'échec du régime alimentaire seul ; *traitement d'une [[hypertension artérielle]] (diminution de l'incidence des [[Accident vasculaire cérébral|accidents vasculaires cérébraux]] (AVC), action non prouvée dans le cadre de l'[[infarctus du myocarde]] (IDM)) ; *équilibre [[glycémie|glycémique]] optimal ; *[[antiagrégant plaquettaire|antiagrégants plaquettaire]]s en prévention secondaire. Ne pas oublier : * qu'il s'agit là de [[médicament]]s, donc non dépourvus d'[[effet secondaire|effets secondaires]], surtout s'ils sont pris à vie : "''Plus de la moitié des patients qui commencent un traitement anticholestérol n’ont pas essayé au préalable un régime pauvre en graisses. Or ces médicaments, pris à vie, présentent des risques d’atteintes musculaires''" selon La [[Fédération Nationale de la Mutualité Française|Mutualité Française]]<ref>[http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=326 Les enjeux de la prévention : (beaucoup) plus de 40 milliards d’euros par an !]</ref>. * et que ces médicaments peuvent aussi [[interaction médicamenteuse|interagir]] avec d'autres médicaments. ===Limites des médicaments et de la prévention=== L'efficacité d'une mesure préventive ou de médicaments prescrits à titre de prévention doit être évaluée : la mesure doit non seulement agir dans le bon sens vis-à-vis du facteur de risque visé (tension artérielle, lipide...) mais aussi et surtout prouver son efficacité dans la réduction du nombre d'accidents cardio-vasculaires à long terme. Par exemple, certains médicaments ayant une efficacité démontrée sur la baisse du cholestérol n'ont pas cependant démontré qu'ils apportent une baisse en terme de survenue de maladies cardio-vasculaires<ref>Rader DJ, [http://content.nejm.org/cgi/content/extract/357/21/2180 ''Illuminating HDL — Is it still a viable therapeutic target?''], New Eng J Med, 2007;357:2180-2183</ref>. A contrario les mesures de santé publique prises en Finlande ont montré leur efficacité très nette sur la durée. ==Notes et références== <references /> [[Catégorie:Physiopathologie du système cardio-vasculaire]] [[catégorie:Dépistage et diagnostic du système cardio-vasculaire]] [[Catégorie:Épidémiologie]] [[Catégorie:Santé publique]] {{Portail médecine}}