Fibrillation auriculaire
1181357
31156066
2008-06-30T12:57:17Z
Ataraxie
6148
orthographe
{{voir homonymes|FA}}
{{Signe ou symptôme|
Nom = Fibrillation auriculaire|
CIM-10 = I48|
}}
La '''fibrillation auriculaire''' (FA) est le plus fréquent des [[troubles du rythme cardiaque]]. Elle fait partie des troubles du rythme supra-ventriculaires.
Elle correspond à une action non coordonnée des cellules [[myocarde|myocardique]]s [[oreillette (anatomie)|auriculaire]]s, ce qui va entraîner une contraction rapide et irrégulière des [[ventricules cardiaques]].
Elle est parfois appelée ''arythmie'' bien que ce terme correspond, en toute rigueur, à l'ensemble des troubles du rythme et non pas à la seule fibrillation. D'autres abréviations sont d'usage courant : AC/FA (arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire), TAC/FA (tachy-arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire).
==Épidémiologie==
C'est le trouble du rythme cardiaque le plus fréquent, en particulier chez l'adulte âgé. Sa [[prévalence]] augmente avec l'âge.
On parle de fibrillation auriculaire :
*paroxystique : durée < 7 jours,
*persistante : durée de 1 semaine à 1 mois,
*permanente : > 1 mois
*chronique : > 3 à 6 mois.
==Physiopathologie==
La contraction cardiaque normale provient d'une [[dépolarisation]] (inversion de la polarité électrique de la [[membrane (biologie)|membrane]] cellulaire) cyclique d'un groupe de [[cellule (biologie)|cellules]] situées sur la partie haute de l'[[oreillette (anatomie)|oreillette droite]], le [[nœud sinusal]]. Cette dépolarisation se propage de haut en bas et de proche en proche, en direction du [[nœud auriculo-ventriculaire]].
Dans le cas de la fibrillation auriculaire, il se crée une dépolarisation anarchique des fibres musculaires auriculaires (soit au niveau de centres d'[[hyperexcitabilité]] soit au niveau de circuits de réentrée qui entretiennent des foyers multiples et rapides de dépolarisation).
Cette absence de synchronisation des fibres musculaires auriculaires a plusieurs conséquences :
*des conséquences hémodynamiques : les oreillettes vont devenir mécaniquement inefficaces : elles ne se contractent plus (perte de la [[systole]] physiologique) ; il y a donc disparition du remplissage ventriculaire rapide, d'où diminution du [[débit cardiaque]]. Le remplissage passif des ventricules va quant à lui également être perturbé par la rapidité de la fréquence cardiaque.
*des conséquences emboliques : risque de formation d'un [[thrombus]] dans l'oreillette gauche.
{| border="1" style="border-collapse:collapse" cellpadding="3" align="center"
| colspan="3" align="center" bgcolor="#ABCDEF" | Conduction
|-
| <small>Rythme sinusal</small> [[Image:Heart conduct sinus.gif|none|230px]]
| <small>Fibrillation auriculaire</small> [[Image:Heart conduct atrialfib.gif|none|230px]]
|}
La survenue de la fibrillation auriculaire est favorisée :
*lorsque l'oreillette gauche est dilatée (diamètre > 5 cm à l'échographie),
*lorsque les fibres auriculaires sont soumises à une élévation du taux de [[thyroxine]], ou de [[catécholamine]]s.
Lors d'une fibrillation auriculaire, la fréquence auriculaire dépasse les 300/mn. Du fait de la présence du [[nœud auriculo-ventriculaire]], l'intégralité du signal électrique auriculaire est filtrée : le ventricule bat alors à une fréquence bien moindre que les oreilllettes même s'il reste rapide, assurant ainsi, la plupart du temps, une tolérance correcte, du moins au repos.
== Diagnostic ==
=== Signes fonctionnels ===
Le patient peut être totalement asymptomatique (ne se plaint de rien) et la fibrillation découverte au cours d'un [[électrocardiogramme]] fait pour une toute autre raison.
*Les [[palpitations]], si elles existent, sont décrites classiquement avec un début et une fin progressives.
*Les palpitations sont parfois ressenties comme irrégulières.
*Le patient peut se plaindre d'une fatigue ([[asthénie]]), de malaises ([[lipothymie]]s), d'un essoufflement ([[dyspnée]]).
*Il peut se plaindre d'une [[douleur thoracique]] ([[angor]] fonctionnel).
=== Examen clinique ===
*Le rythme cardiaque est irrégulier, plus ou moins rapide (la fréquence cardiaque doit, dans ce cas, être estimée à l'[[auscultation cardiaque]] et non au [[pouls]], le chiffre étant très souvent sous estimé dans ce dernier cas).
*On recherche de manière systématique des signes d'[[insuffisance cardiaque]].
*La présence d'un déficit neurologique transitoire ([[accident ischémique transitoire]]) ou présent ([[accident vasculaire cérébral]] constitué) marque une complication de l'arythmie.
*On recherche des signes en faveur d'une cause particulière : [[Hypertension artérielle|HTA]], [[souffle cardiaque]], signes d'[[hyperthyroïdie]], d'[[embolie pulmonaire]], de péricardite (frottement péricardique)...
=== Examens complémentaires ===
====ECG====
{{Article détaillé|Électrocardiographie}}
[[Image:Afib ecg.jpg|right|thumb|300px|''Flèche rouge : trémulations de la ligne iso-électrique (Fibrillation auriculaire) - Flèche violette : onde P (ECG normal (rythme sinusal))'']]
*On note l'absence d'activité auriculaire organisée avec disparition des ondes P au profit d'une trémulation de la ligne iso-électrique
*Le rythme ventriculaire (QRS) est irrégulier.
*Les QRS sont fins (sauf [[bloc de branche]] pré-existant)
*L'électrocardiogramme permet également dans certains cas d'orienter vers certaines causes.
Le diagnostic est parfois moins aisé puisqu'une étude de 2007 montre que les logiciels d'interprêtation automatisée de l'ECG manque ce diagnostic dans 20% des cas<ref>Mant J, Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, et als. [http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/335/7616/380 ''Accuracy of diagnosing atrial fibrillation on electrocardiogram by primary care practitioners and interpretative diagnostic software: analysis of data from screening for atrial fibrillation in the elderly (SAFE) trial''], BMJ, 2007;335:380-2</ref>.
====[[Échocardiographie|Echographie cardiaque]]====
Cet examen visualise le cœur grâce aux [[ultrason]]s. Il permet de rechercher la cause d'une arythmie et d'en évaluer le retentissement sur le muscle cardiaque :
*étude des [[valve|valves cardiaque]]s, en particulier, recherche d'anomalies de la [[valve mitrale]] pouvant causer l'arythmie ;
*étude des cavités cardiaques : recherche d'une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG), d'un [[thrombus]] dans l'oreillette gauche, d'une dilatation auriculaire, cette dernière pouvant être la cause de l'arythmie, mais aussi la conséquence de cette dernière si elle est ancienne ;
*caractères d'une [[insuffisance cardiaque]] (systolique ou diastolique) si elle existe.
====Autres examens====
Au minimum :
*bilan biologique standard, comportant un bilan de la [[coagulation sanguine|coagulation]], un traitement anti-coagulant étant susceptible d'être prescrit ;
*dosage de la TSH à la recherche d'une [[hyperthyroïdie]] (le dosage est effondrée dans ce cas).
Suivant les cas :
*[[radiographie]] pulmonaire pour l'évaluation de la taille du cœur et la recherche d'une surcharge vasculaire témoignant d'une [[insuffisance cardiaque]] ;
*[[Holter cardiaque]] (enregistrement de l'ECG sur 24h) si l'arythmie est paroxystique ;
== Etiologie ==
===Causes cardiaques===
*[[hypertension artérielle]] ;
*[[Valvulopathie cardiaque|valvulopathies]] essentiellement [[valve mitrale|mitrales]] ;
*[[cardiopathie coronarienne|cardiopathies ischémiques]] : [[infarctus du myocarde]], [[insuffisance coronarienne|coronaropathie]] chronique ;
*[[cardiomyopathie]]s (forme [[cardiomyopathie dilatée|dilatée]] ou [[cardiomyopathie hypertrophique|hypertrophique]]) ;
*[[cardiopathie congénitale]] : [[communication inter-auriculaire]] ;
*[[péricardite]]s aigües ou chroniques ;
*[[embolie pulmonaire]] ;
*[[chirurgie cardiaque]] postopératoire ;
*[[syndrome de Wolff-Parkinson-White]].
*Syndrome tachycardie-bradycardie
===Causes extra-cardiaques===
*[[hyperthyroïdie]] ;
*[[phéochromocytome]] ;
*pathologies thoraciques : [[cancer]], [[infection]], [[pleurésie|épanchement pleural]] ;
*[[infection]]s aigües ;
*intoxication éthylique aigüe ;
*[[hémorragie intra-cérébrale|hémorragies intra-crâniennes]], [[tumeur du cerveau|tumeur cérébrale]].
*médicamenteuses : ''acide zolédronique''.
===Formes [[idiopathique]]s===
Aucune cause n'est alors retrouvée. Elles sont courantes, surtout chez le sujet âgé.
Chez le sujet plus jeune, ronfleur, il faut également penser aux apnées du sommeil qui peuvent être la cause de Fibrillation auriculaire.
== Evolution et complications ==
La fibrillation auriculaire est généralement contrôlée avec un traitement adapté. Cependant, sa tendance "naturelle" est à la chronicisation. De plus, elle peut être la source de multiples complications :
*augmentation de la mortalité cardio-vasculaire (risque multiplié par 2) et de la [[mortalité]] globale ;
*accidents thrombo-emboliques : en particulier, risque d'[[accident vasculaire cérébral]] ;
*[[insuffisance cardiaque]] ;
*récidives ;
*maladie rythmique de l'oreillette : association d'une hyperexcitabilité et d'une [[bradycardie]] (sinusale ou [[bloc sino-auriculaire]]) ;
*complications [[iatrogène]]s (c'est-à-dire, secondaire au traitement) ;
*dans le cas particulier du [[syndrome de Wolff-Parkinson-White]] : la fibrillation auriculaire expose au risque de [[fibrillation ventriculaire]] et donc de [[mort subite]].
== Traitement ==
Il repose sur :
===La réduction de la fibrillation===
C'est-à-dire le retour à un rythme normal dit "sinusal".
*elle peut être obtenue par l'administration de [[médicament]]s ou par [[défibrillation|choc électrique externe]].
*elle doit toujours être tentée après mise sous traitement [[anticoagulant]] efficace pendant au minimum 3 semaines, ou après [[échocardiographie trans-oesophagienne]] pour vérifier l'absence de thrombus dans les oreillettes.
*elle est d'autant plus facile que la fibrillation est récente.
**réduction médicamenteuse : utilisation d'[[antiarythmique]]s de type [[amiodarone]] per os ou IV ;
**réduction électrique ([[défibrillation]]) sous [[anesthésie|anesthésie générale]] brève ; les médicaments [[digitalique]]s devant être arrêtés depuis plus de 48 heures.
*une réduction ne doit pas être tentée en cas de fibrillation auriculaire ancienne bien tolérée, en raison du pourcentage très elevé de récidive précoce de l'arythmie.
===Le maintien en rythme sinusal===
Après réduction, il s'effectue par la prescription de médicaments antiarythmiques par voie orale (exemples de molécules utilisables : [[amiodarone]], [[propafenone]], [[disopyramide]], [[sotalol]], [[flécaïnide]] et [[quinidine]]). Le taux de récidives reste cependant élevé.
La prescription d'un traitement médicamenteux antiarythmique n'est pas obligatoire s'il s'agit d'une première crise, de résolution rapide, avec une tolérance correcte et l'absence de maladie cardiaque sous-jacente.
===La maîtrise de la fréquence cardiaque===
Lorsque les tentatives de réduction se sont soldées par un échec, ou qu'il y a une contre-indication à la réduction, on se contentera de ralentir le rythme cardiaque afin d'éviter l'apparition de symptômes invalidants et d'une mauvaise tolérance cardiaque. Se contenter du ralentissement de l'arythmie, serait plus efficace, en termes de nombre d'hospitalisation et de mortalité, que d'essayer de régulariser le rythme ou d'empécher la récidive du trouble rythmique<ref>The AFFIRM investigators, [http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/347/23/1825 ''A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation''], N Engl J Med, 2002; 34: 1825–1833</ref>. De même, en cas d'[[insuffisance cardiaque]], une attitude agressive visant à régulariser la fibrillation auriculaire et à maintenir le rythme sinusal par des moyens médicamenteux ne semble pas supérieur en termes de mortalité et d'évolution par rapport à une attitude se contentant de ralentir la fréquence cardiaque<ref>Roy D, Talajic M, Nattel S et Als. [358:2667-2677 ''Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure''], N Eng J Med, 2008;358:2667-2677</ref>.
Des médicaments tels que les [[béta-bloquant]]s, les [[inhibiteur calcique|inhibiteurs calciques]] bradycardisants ([[diltiazem]] et [[vérapamil]]), ainsi que la [[digoxine]] (dans une moindre mesure l’[[amiodarone]], en raison de ses multiples effets secondaires à long terme) peuvent être utilisés.
L'objectif est de maintenir la fréquence cardiaque de repos à moins de 80 battements par minute.
En cas d'échec, il est possible de réaliser une « déconnexion » entre les [[oreillette (anatomie)|oreillette]]s et les [[ventricules cardiaques]] par une technique de radio-fréquence qui va détruire le [[faisceau de His]]. Cette méthode nécessite la mise en place d'un [[stimulateur cardiaque]] définitif.
===Prévention de la formation d'un [[thrombus]] dans l'oreillette ===
Au début, un traitement [[anticoagulant]] par [[héparine]] ([[héparine standard]] en intraveineux ou en sous-cutané ou [[héparine de bas poids moléculaire|héparines de bas poids moléculaire]] en sous-cutané) est instauré. Ce traitement est relayé par une anticoagulation par voie orale utilisant les [[antivitamines K]] (AVK).
En règle générale, le traitement anticoagulant est poursuivi au moins 1 mois après la réduction puis arrêté si l'arythmie est considérée comme stabilisée (pas de récidive).
Si l'arythmie persiste, le maintien de l'anticoagulation doit être discutée d'autant que le patient est âgé, qu'elle s'est compliquée d'un accident [[embolie|embolique]] et qu'il existe une maladie cardiaque. Le risque d'accidents emboliques est diminué de près de 60% dans ce cas<ref name="annint2007">Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI, ''Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation'', Ann Int Med, 2007:146:857-867</ref>.
{| class=wikitable
! Risque élevé !! Risque modéré !! Risque faible
|-
| Antécédents d'[[Accident ischémique transitoire|AIT]] ou d'[[Accident vasculaire cérébral|AVC]] ischémique sur fibrillation auriculaire || Hypertrophie ventriculaire gauche || Fibrillation auriculaire [[idiopathique]] du sujet jeune sans cardiopathie
|-
| [[Valvulopathie cardiaque|Valvulopathie mitrale]] ou [[prothèse valvulaire]] (surtout mitrale) || [[Hypertension artérielle]]
|-
| [[Insuffisance cardiaque]] || Age > 75 ans
|-
| [[Thrombus]] ou contraste spontané auriculaire || [[Diabète sucré|diabète]]
|-
| Dilatation auriculaire
|- {{ligne grise}}
| Traitement anticoagulant à vie (INR entre 3 à 4,5)|| Traitement anticoagulant à vie (INR entre 2 et 3) ou aspirine || Abstension
|}
Dans certains cas, le risque d'un traitement anticoagulant est plus élevé que le bénéfice attendu ; on préfère alors utiliser les [[antiagrégant plaquettaire|antiagrégants plaquettaires]] : essentiellement l'[[Acide acétylsalicylique|aspirine]]. Ce dernier a démontré une certaine efficacité dans la prévention des accidents emboliques mais à un degré nettement moindre que pour le traitement anticoagulant<ref name="annint2007"/>. Les autres antiagrégants ne semblent pas être supérieurs à l'aspirine en cas de fibrillation auriculaire.
Le [[ximélagatran]], un inhibiteur de la [[thrombine]], serait au moins aussi efficace que les anti-coagulants mais son développement a été arrêté en raison d'effets secondaires<ref name="annint2007"/>.
===Traitement de la cause===
Si une cause a été déterminée, le traitement de cette dernière, lorsqu'elle est possible, est souvent le moyen le plus simple de traiter l'arythmie de manière définitive : traitement d'une [[hyperthyroïdie]], chirurgie valvulaire...
===Techniques ablatives===
La plupart des fibrillations auriculaires proviennent de foyers d'activation situés au niveau de l'arrivée des [[veine pulmonaire|veines pulmonaires]] dans l'oreillette gauche<ref>Haissaguerre M, Jais P, Shah DC et als. [http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/339/10/659 ''Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins''], N Engl J Med, 1998;339:659-66</ref> : l'isolement électrique des veines pulmonaires par voie endocavitaire (ablation par radio-fréquence) permet de diminuer très sensiblement le risque de récidive par rapport au traitement antiarythmique classique<ref>Pappone C, Augello G, Sala S et als. [http://content.onlinejacc.org/cgi/content/abstract/48/11/2340 ''A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF study''], J Am Coll Cardiol, 2006;48:2340-7</ref> et est pratiqué dés la fin des années [[1990]]<ref name="circ2005">Cappato R, Calkins H, Chen SA et als. [http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/111/9/1100 ''Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation''], Circulation, 2005;111:1100-5</ref>. Il s'agit cependant d'une technique longue et complexe (nécessitant de passer un cathéter spécial dans l'oreillette gauche en passant à travers le septum inter-auriculaire : cathétérisme trans-septal), avec un risque de complications d'un peu plus de 5%<ref name="circ2005"/> avec, essentiellement, des rétrécissements des veines pulmonaires et des épanchements péricardiques compressifs ([[tamponnade]]). Le risque embolique reste controversé après la procédure et il est généralement recommandé la pousuite des anticoagulants pendant quelques mois<ref>Calkins H, Brugada J, Packer DL, Cappato R, Chen S, Crijns HJ, et als. [http://www.heartrhythmjournal.com/article/S1547-5271(07)00498-5/abstract ''HRS/EHRA/ECAS Expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation''], Heart Rhythm, 2007;4:816-61</ref>.
Ces techniques, sont pour l'instant, essentiellement utilisées en cas de fibrillation auriculaire récidivante et mal tolérée malgré un traitement anti-arythmique optimal<ref>Natale A, Raviele A, Arentz T et als. [http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1540-8167.2007.00816.x ''Venice Chart international consensus document on atrial fibrillation ablation''], J Cardiovasc Electrophysiol, 2007;18:560-80</ref>.
==Référence==
*<span style="font-size: 80%; border: ">Cayley W.E. Jr. Pharmacologic cardioversion for atrial fibrillation and flutter. ''Am Fam Physician 2005'' ; 72 (11) : 2217-9.
<references />
{{Portail médecine}}
[[Catégorie:Trouble du rythme cardiaque]]
[[Catégorie:Maladie cardio-vasculaire]]
[[Catégorie:Terme médical commençant par F|Fibrillation auriculaire]]
{{Lien BA|de}}
[[de:Vorhofflimmern]]
[[en:Atrial fibrillation]]
[[es:Fibrilación]]
[[fi:Eteisvärinä]]
[[it:Fibrillazione atriale]]
[[ja:心房細動]]
[[nl:Boezemfibrilleren]]
[[no:Atrieflimmer]]
[[pl:Migotanie przedsionków]]
[[pt:Fibrilação auricular]]