Flutter auriculaire
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2008-06-23T18:16:31Z
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{{Signe ou symptôme|
Nom = Flutter auriculaire|
CIM-10 = I48 |
}}
Le '''flutter auriculaire''' est un [[troubles du rythme cardiaque|trouble du rythme]] supra-ventriculaire responsable d'une [[tachycardie]] régulière. Il est caractérisé par un aspect bien particulier de la ligne de base sur l'[[électrocardiogramme]] (en "dents de scie" ou en "toit d'usine").
==Physiopathologie==
La contraction cardiaque normale provient d'une [[dépolarisation]] (inversion de la polarité électrique de la [[membrane (biologie)|membrane]] cellulaire) cyclique d'un groupe de cellules situées sur la partie haute de l'oreillette droite, le [[nœud sinusal]]. Cette dépolarisation se propage de haut en bas et de proche en proche, en direction du [[nœud auriculo-ventriculaire]] (il n'existe pas de voie de conduction spécialisée au niveau des oreillettes, contrairement aux [[ventricules cardiaques]]).
Dans certains cas, cette activité électrique peut boucler sur elle-même. On parle alors de ''ré-entrée'' permettant la pérennisation du trouble rythmique auriculaire. Ce circuit emprunte une grande partie de l'oreillette droite et passe, le plus souvent, par l'isthme cavo-tricuspide, partie se situant entre la partie basse de la [[valve tricuspide]] (séparant l'oreillette droite du ventricule droit) et la jonction entre la [[veine cave]] inférieure et cette même oreillette.
Il va être responsable d'une activité (contraction) régulière et rapide des [[oreillette (anatomie)|oreillette]]s (250 à 300/minute). La transmission de l'influx électrique vers les ventricules se fait par l'intermédiaire du [[noeud auriculo-ventriculaire|nœud auriculo-ventriculaire]], ce dernier faisant office de filtre et ne laissant pas passer l'intégralité des signaux : en règle, chez le patient sans traitement, la conduction se fait en 2 pour 1 (deux contractions auriculaires entraînant une contraction ventriculaire). On parle alors de flutter 2/1 et le rythme ventriculaire est entre 125 et 150/min. Si le nœud auriculo-ventriculaire est défaillant ou si un traitement est administré, la conduction peut être altérée avec un aspect de flutter 4/1 (contractions ventriculaires régulières) ou dite ''à conduction variable''<ref>En fait, il existe toujours une certaine régularité de conduction, expliquée par le phénomène Weckenbach alterne</ref>.
La contraction rapide des oreillettes, même si elle est moindre que lors d'une [[fibrillation auriculaire]], entraîne une perte de l'efficacité de la contraction auriculaire avec une diminution du [[débit cardiaque]], une stagnation du sang dans les oreillettes avec un risque de formation de caillots ([[thrombus]]) dans ces cavités.
== Diagnostic ==
=== Signes fonctionnels ===
Le patient peut être totalement asymptomatique (il ne présente aucun signe clinique).
Il peut ressentir des [[palpitation]]s, se plaindre d'une fatigue [[asthénie]], de malaises ([[lipothymie]]s), d'une gêne respiratoire ([[dyspnée]]), d'une [[douleur thoracique]] ([[angor]] fonctionnel), d'angoisse.
=== Examen clinique ===
L'[[auscultation]] retrouve un [[rythme cardiaque]] rapide, régulier.
On recherchera des signes d'[[insuffisance cardiaque]].
=== Examens complémentaires ===
====Electrocardiogramme====
[[Image:Holter AtrialFlutter.jpg|thumb|500px|Holter cardiaque : Flutter auriculaire (à gauche) avec retour en rythme sinusal]]
L'[[électrocardiogramme]] montre un aspect caractéristique : Les ondes P (témoin de la [[systole]] [[oreillette (anatomie)|auriculaire]]) sont en "dents de scie", identiques et régulières, diphasiques (dont la phase négative prédomine : on parle alors d'onde F) et plus nettement marquées dans les [[Électrocardiographie|dérivations D2, D3 et aVf]].
L'aspect en est proche de celui de la [[tachysystolie auriculaire]] : dans ce dernier cas, l'activité auriculaire est également régulière, mais plus visible en V1-V2 et il n'existe pas cet apparence en "dents de scie".
Le flutter auriculaire doit être distingué de la [[fibrillation auriculaire]], cette dernière montrant, sur l'ECG, une activité auriculaire complètement anarchique.
Au niveau des [[ventricules cardiaques]], le rythme est d'environ 150/minute en cas d'un flutter 2/1. Les complexes QRS sont fins (sauf en cas de [[bloc de branche]] pré-existant où ils sont larges). La fréquence rapide des QRS peut masquer les ondes P, rendant le diagnostic moins aisé. Toute manœuvre (en particulier vagale) permettant de ralentir le rythme ventriculaire permet alors de démasquer les ondes F du flutter.
En dehors des crises (flutter paroxystiques), l'ECG est normal.
====Autres examens====
*[[Échocardiographie|Echographie cardiaque]] pour aider à la recherche d'une maladie cardiaque sous-jacente.
*Le [[holter cardiaque]], enregistrement électrocardiographique sur 24 h, peut être intéressant en cas de flutter paroxystique.
==Causes==
Le flutter auriculaire peut avoir :
*une origine cardiaque : cardiopathies ([[insuffisance coronarienne|ischémiques]], [[Valvulopathie cardiaque|valvulopathie]] [[valve mitrale|mitrale]], [[embolie pulmonaire]] ([[cœur pulmonaire chronique]]), [[myocardite]],
*être secondaire à une [[hyperthyroïdie]],
*être lié à la prise de certains médicaments.
A noter qu'il est souvent idiopathique (aucune cause retrouvée).
== Traitement ==
Il a pour but de ralentir le rythme cardiaque, de réduire le trouble du rythme (rétablir un rythme sinusal normal), de maintenir le rythme sinusal une fois celui-ci rétabli et d'éviter les complications [[embolie|emboliques]].
===Ralentir le rythme cardiaque===
On peut utiliser des [[antiarythmique]]s de type [[digitalique]]s ou [[bêta-bloquant]]s, plus rarement l'[[amiodarone]].
===La réduction du flutter===
Elle peut être obtenue par l'administration de [[médicament]]s, par [[défibrillation|choc électrique externe]] ou par stimulation auriculaire rapide ("overdrive"). Elle doit toujours être tentée après mise sous traitement [[anticoagulant]] efficace.
*réduction médicamenteuse : utilisation d'[[antiarythmique]]s de type [[amiodarone]] *réduction électrique ([[défibrillation]]) sous [[anesthésie|anesthésie générale]] brève ; les médicaments [[digitalique]]s devant être arrêtés depuis plus de 48 heures.
*L'overdrive est faite par stimulation électrique rapide des oreillettes (à une fréquence dépassant celle du flutter), soit par voie endo-cavitaire, en positionnant une sonde sous contrôle radiographique, au contact de la paroi de l'oreillette droite (par exemple, par ponction de la [[veine fémorale]] et montée par la [[veine cave]] inférieure), soit par voie trans-œsophagienne (on fait alors avaler l'extrémité d'une sonde souple au patient, cette dernière étant positionnée, sous contrôle électrocardiographique, au niveau de l'oreillette gauche).
===Prévention des récidives===
Elle est faite par l'administration d'un traitement médicamenteux anti-arythmique.
Si le flutter est typique et isolé (sans fibrillation auriculaire associé), on peut proposer une ablation par radio-fréquence : au cours d'une exploration électrophysiologique, on créé une lésion cicatricielle de faible profondeur mais faisant barrage à la réentrée au niveau de l'isthme cavo-tricuspide.
===Prévention des complications [[embolie|emboliques]]===
Au début, un traitement [[anticoagulant]] par [[héparine]] ([[héparine standard]] en intraveineux ou en sous-cutané ou [[héparine de bas poids moléculaire|héparines de bas poids moléculaire]] en sous-cutané) est instauré. Ce traitement est relayé par une anticoagulation par voie orale utilisant les [[antivitamines K]] (AVK).
== Évolution et complications ==
===Evolution===
Sous traitement, restauration habituelle du rythme sinusal.
Il existe deux formes évolutives possibles :
*le flutter chronique, responsable de l'apparition d'une [[insuffisance cardiaque]],
*le flutter paroxystique, en règle générale bien toléré, d'apparition imprévisible.
Il est assez fréquemment associé à une [[fibrillation auriculaire]].
===Complications===
En cas de mauvaise tolérance du flutter, il peut entraîner un [[œdème aigu du poumon|œdème aigu pulmonaire]], une [[insuffisance cardiaque]].
Dans le flutter, comme dans la [[fibrillation auriculaire]], il n'y a pas de contraction efficace des [[oreillette]]s, entraînant une stagnation du sang dans ces cavités cardiaques, stase menant à la formation de [[thrombus]] (caillots sanguins). Ainsi, à partir du cœur gauche, un thrombus peut potentiellement emboliser principalement vers le [[cerveau]], entraînant un [[accident vasculaire cérébral|accident vasculaire cérébral ischémique]], mais également vers d'autres parties du corps.
La [[mort subite]] n'est pas directement associée au flutter auriculaire. Cependant, chez les individus porteurs d'une voie accessoire telle que le faisceau de Kent dans le [[Syndrome de Wolff-Parkinson-White]], la voie accessoire peut conduire l'activité électrique des oreillettes aux ventricules beaucoup plus rapidement que le [[nœud auriculo-ventriculaire]]. Dans ce cas, le rythme des oreillettes est de 300 battements/minute et mènera à un rythme ventriculaire de 300 battements/minute. Les ventricules, incapables de soutenir une [[tachycardie ventriculaire]] à un tel niveau, entreront en [[fibrillation ventriculaire|fibrillation]], qui mènera rapidement à un [[collapsus]] et au décès.
==Références==
<references />
*{{en}} <span style="font-size: 80%; border: ">Cet article est partiellement issu d’une traduction de l’article en anglais : "Atrial flutter".</span>
*<span style="font-size: 80%; border: ">Niebauer M.J. Chung M.K. Management of atrial flutter. ''Cardiol Rev 2001'' ; 9 (5) : 253-8.</span>
*<span style="font-size: 80%; border: ">Cayley W.E. Jr. Pharmacologic cardioversion for atrial fibrillation and flutter. ''Am Fam Physician 2005'' ; 72 (11) : 2217-9.</span>
*<span style="font-size: 80%; border: ">Boyer M. Koplan B.A. Cardiology patient page. Atrial flutter. ''Circulation 2005'' ; 112 (22) : 334-6.</span>
==Liens externes==
*[http://www.e-cardiologie.com/maladies/ma-flutteroreillette.shtml/ Site e-Cardiologie]
*[http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/corpus/disciplines/cardio/rythmo/236b/lecon236b.htm/ Site Internet d'Enseignement de la Faculté de Médecine de Grenoble]
{{portail médecine}}
[[Catégorie:Trouble du rythme cardiaque]]
[[Catégorie:Terme médical commençant par F|Flutter auriculaire]]
[[de:Vorhofflattern]]
[[en:Atrial flutter]]
[[es:Aleteo auricular]]
[[it:Flutter atriale]]
[[pl:Trzepotanie przedsionków]]
[[pt:Flutter atrial]]