Granulomatose de Wegener
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2008-06-20T14:41:05Z
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{{infoboîte maladie||ICD10=M31.3}}
*La '''maladie de Wegener''' (ou '''granulomatose de Wegener''') est une [[maladie auto-immune]] qui doit son nom à l'anatomo-pathologiste [[Allemagne|allemand]] [[Friedrich Wegener]] ([[1907]]–[[1990]]) qui a décrit la maladie en [[1939]].
*Cette maladie est une [[vascularite]] systémique caractérisée par un aspect anatomopathologique de granulome et une localisation ORL et pulmonaire prédominante.
*La présence d'[[ANCA]] fait partie des caractéristiques de la maladie ([[anticorps antineutrophiles cytoplasmatiques]]).
*La vascularite de la maladie de Wegener atteint les petits et les moyens vaisseaux sanguins . Dans ce groupe, on trouve également le [[syndrome de Churg-Strauss]], la [[maladie de Behçet]], la [[maladie de Kawasaki]] et la [[polyangéite microscopique]].
== Épidémiologie ==
*La granulomatose de Wegener est une [[maladie rare]]. Son [[incidence (épidémiologie)|incidence]] est de 11 cas par million et par an.
*La maladie peut être observée à tous les âges de la vie avec un pic entre 40 et 50 ans, et une légère prédominance masculine.
== Anatomopathologie ==
Il existe une angéite nécrosante aiguë des veinules et des artérioles associée à un granulome à cellules géantes multinucléées.
== Pathogénie ==
*Une infection bactérienne est souvent à l'origine du déclenchement de la maladie ou d'une poussée.
*Il y a de gros arguments en faveur d'un processus auto-immun ([[maladie auto-immune]]) par l'intermédiaire des [[ANCA]] et/ou d'une activation des lymphocytes T.
*Une prédisposition génétique est discutée.
== Clinique ==
===Manifestations ORL===
*Elles sont les plus fréquentes et les plus précoces dans le cours de la maladie.
*Il existe une rhinite croûteuse et ulcérée, avec obstruction, rhinorrhée purullente et sanglante.
*Il peut y avoir des complications à type de destruction cartilagineuse ou osseuse.
*Le scanner montre une atteinte sinusienne plus ou moins sévère.
*Les manifestations auditives, laryngées et salivaires sont plus rares.
===Manifestations pulmonaires===
*Douleurs thoraciques, toux sèche, dyspnée et hémoptysies peuvent se voir.
*La radio et le scanner mettent en évidence des lésions nodulaires multiples (parfois pseudotumorales) et des infiltrats d'allures diverses.
*L'atteinte pleurale est rare.
*Des sténoses bronchiques sont possibles.
*L'exploration endoscopique avec biopsie est souvent à l'origine du diagnostic.
===Manifestations rénales===
*Il existe un tableau de [[glomérulonéphrite]] avec [[hypertension artérielle]], [[protéinurie]] (rare [[syndrome néphrotique]]) et hématurie microscopique.
*L'évolution vers l'[[insuffisance rénale]] est possible.
*La biopsie rénale montre une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale, avec prolifération extracapillaire.
===Autres Manifestations ===
*'''Cutanéomuqueuses''' avec purpura, ulcérations muqueuses, livedo, pyoderma.
*'''Locomotrices''' avec arthralgies, myalgies, voire polyarthrite et polymyosite.
*'''Ophtalmiques''' avec keratoconjonctivite, uvéite, rétinite, névrite optique.
*'''Neurologiques''', avec mono ou multinévrite, mais aussi rares mais sévères atteintes du système nerveux central (Vascularite cérébrale).
*'''Cardiaques''' avec troubles du rythme et péricardites.
*'''Uro-génitales''' avec prostatite granulomateuse, atteinte psudotumorale de la vessie, ou sténose urétérale.
*Possibilité de '''pseudo-tumeurs''' inflammatoires de tous les organes.
==Biologie==
*Un grand [[syndrome inflammatoire]] incluant une anémie est présent.
*Un « orage immunologique » incluant différents auto-anticorps non spécifiques est possible.
*Le test caractéristique est la présence à un taux élevé d'anticorps de type [[ANCA]].
==Diagnostic==
*La preuve histologique n'est pas toujours évidente, car l'aspect des lésions peut être incomplet.
*Les [[ANCA]] à un taux élevé sont un gros argument, mais le diagnostic ne doit pas être rejeté en cas de négativité de ce test.
*Lorsque le tableau est complet le diagnostic est facilement évoqué mais la possibilité de formes localisées, notamment sans atteinte rénale, pose de nombreux problèmes de diagnostic.
*L'association à d'autres maladies de système est toujours possible, créant parfois des formes « frontières » floues : [[Diabète]], [[thyroïdite d'Hashimoto]], [[Polyarthrite rhumatoïde]], [[maladie de Crohn]], [[sclérodermie systémique]], [[pseudo polyarthrite rhizomélique]], [[maladie de Horton]], [[polychondrite récidivante]], etc.
==Traitement==
=== Généralités ===
*Le traitement de la maladie de Wegener est efficace. Il associe une [[corticothérapie]] à forte dose (en bolus en traitement d'attaque) à un [[immunosuppresseur]], essentiellement le Cyclophosphamide. Ce traitement a bouleversé le pronostic de la maladie permettant la mise en rémission.
*Le traitement d'entretien consiste à trouver la plus faible dose possible. Il est poursuivi plusieurs mois après la mise en rémission.
*Ce traitement n'est pas sans danger : Complications inhérentes à toute corticothérapie et à tout traitement immunosuppresseur prolongé.
=== Traitements possibles ===
Avant que les stéroïdes soient disponibles, la mortalité était de 90 % à échéance d'un an, la survie moyenne étant de 5 mois. Les stéroïdes avaient ensuite prolongé la survie jusqu'à 8 mois. L'introduction du [[cyclophosphamide]] (CYC) dans les années 1970 a représenté une avancée majeure<ref name=Bosch>X. Bosch X, A. Guilabert, G. Espinosa, E. Mirapeix, ''Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis: a systematic review'', JAMA '''298''':6, p. 655–69 (2007). PMID:17684188, DOI:10.1001/jama.298.6.655</ref>. Le traitement initial est généralement une association de [[corticostéroïdes]] et de [[cyclophosphamide]] (CYC) par voie orale, respectivement 1 mg/kg/j et 2 mg/kg/j. Parfois, le CYC est administré par intraveineuse. La surveillance de la numération des [[globules blancs]] est essentiel dans le succès du traitement. Une fois la rémission atteinte (normalement en 3 à 6 mois), on prescrit de l'[[azathioprine]] ou du [[methotrexate]], qui sont moins toxiques. La durée totale du traitement devrait être d'au moins un an. Le traitement est plus long dans le cas des patients à risque. Les corticostéroïdes sont diminués graduellement jusqu'à une dose de 5 à 10 mg/j. Une [[plasmaphérèse]] peut aider à traiter les cas les plus sévères, ou dans le cas d'hémorragie pulmonaire. Les données expérimentales concernant les autres traitements sont très limitées<ref name=Seo/>.
Une revue systématique de 84 essais a mis en évidence la possibilité de plusieurs traitements de cette maladie. Plusieurs des études revues ont été faits sur des groupes d'individus présentant la granulomatose de Wegener et granulomatose microscopique. Les essais ont été divisés en plusieurs cas<ref name=Bosch/> :
* Dans le cas d'une affection localisée, le traitement antibiotique par [[co-trimoxazole]] est recommandé, accompagné de stéroïdes en cas d'échec de ce traitment<ref name="pmid8637536">C.A. Stegeman, J.W. Tervaert, P.E. de Jong, C.G. Kallenberg, ''Trimethoprim-sulfamethoxazole (co-trimoxazole) for the prevention of relapses of Wegener's granulomatosis'', Dutch Co-Trimoxazole Wegener Study Group, N. Engl. J. Med. '''335''':1, p.16-20 (1996), PMID:8637536, http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/335/1/16</ref>
* Dans le cas d'une maladie généralisée ne menaçant pas un organe, la rémission a été obtenue par du [[methotrexate]] et des stéroïdes. Les doses de stéroïdes sont réduites après rémission ; une certaine dose de methotrexate est maintenue.
* Dans le cas d'une maladie menaçant un organe, des injections intraveineuses sous forme de bolus de cyclophosphamide accompagnées de stéroïdes sont recommandées. Une fois la rémission obtenue, l'[[azathioprine]] et des stéroïdes peuvent être utilisés en traitement de maintien.
* Dans les cas de [[vascularite]] rénale sévère, le traitement précédent est accompagné d'un remplacement du plasma.
* En cas d'hémorragie pulmonaire, de fortes doses de cyclophosphamide accompagnées de [[methylprednisolone]] en bolus peuvent être utilisées. Une autre possibilité est le CYC, des stéroïdes et un remplacement du plasma.
Dans les cas sévères ne réagissant pas aux traitements, les résultats sont positifs dans le cas d'utilisation de mycophénolate mofetil, 15-déoxyspergualin, de globuline anti-thymocyte, de rituximab et d'infliximab. Les résultats expérimentaux sont moins positifs pour l'immunogobuline intraveineuse et l'[[étanercept]]<ref name=Bosch/>.
Dans le cas de certains patients présentant une sténose subglottique sévère, une trachéotomie est nécessaire pour permettre le passage de l'air.
Le suivi du patient inclut la surveillance du bien-être général et des analyses en laboratoires régulières permettant d'avoir la certitude que la rémission est maintenue.
==Évolution==
Autrefois mortelle (90 % de décès à deux ans) le pronostic de la maladie de Wegener a été bouleversé par l'utilisation du cyclophosphamide.
Il est cependant prudent de ne pas parler de « guérison » car des rechutes sont toujours possibles des années après la mise en rémission.
Les évolutions péjoratives sont communes (86 %). Elles sont en particulier liées à l'atteinte rénale (insuffisance rénale chronique), mais aussi une perte d'audition voire la surdité<ref name="Seo">P. Seo, J. H. Stone, ''The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides'', Am J. Med. '''117''', p. 39-50 (2004). PMID:15210387.</ref>
<!-- 25 to 40% of patients suffer from flare-ups, but a majority respond well to treatment.
(C'est quoi flare-up dans ce cas ?)
-->
Les problèmes anatomiques (sinusites, sténose de la trachée) peuvent rendre nécessaire de petites interventions chirurgicales.
== Histoire du nom ==
Le médecin écossais Peter McBride ([[1854]]–[[1946]]) fut le premier à décrire cette maladie en [[1897]] dans un article du [[British Medical Journal]] intitulé ''Photographs of a case of rapid destruction of the nose and face''<ref name="pmid7057076">{{cite journal |author=Friedmann I |title=McBride and the midfacial granuloma syndrome. (The second 'McBride Lecture', Edinburgh, 1980) |journal=The Journal of laryngology and otology |volume=96 |issue=1 |pages=1–23 |year=1982 |pmid=7057076 |doi=}}</ref>. Heinz Karl Ernst Klinger (né en [[1907]]) publia d'autres informations d'anatomie pathologique, mais la description complète fut l'œuvre de Friedrich Wegener ([[1907]]–[[1990]]), pathologiste allemand, dans deux rapports de [[1936]] and [[1939]]<ref name=Enersen>{{WhoNamedIt|synd|2823}}</ref>.
La maladie était nommée, auparavant, « granulomatose pathergique »<ref>{{cite journal |author=Fienberg R |title=Pathergic granulomatosis |journal=Am. J. Med. |volume=19 |issue=6 |pages=829–31 |year=1955 |pmid=13275478 |doi=}}</ref>. Elle est parfois confondue avec deux lymphomes malins, ''lethal midline granuloma'' et ''lymphomatoid granulomatosis''<ref name=Mendenhall>{{cite journal |author=Mendenhall WM, Olivier KR, Lynch JW Jr, Mendenhall NP |title=Lethal midline granuloma-nasal natural killer/T-cell lymphoma |journal=Am J Clin Oncol |volume=29 |issue=2 |pages=202-6 |year=2006|id=PMID 16601443}}</ref>.
En 2006, Alexander Woywodt from (de [[Preston]]) et Eric Matteson (Mayo Clinic aux États-Unis) ont redécouvert que Wegener avait été impliqué, à un certain point de sa carrière, dans le parti nazi. Wegener avait été recherché par les autorités polonaises et ses données avaient été transmises à la Commission aux crimes de guerre des Nations-Unies. Dans les faits, Wegener travailla dans des lieux proches du champ de Lödz. En raison des doutes que ces deux auteurs ont sur la conduite du docteur Wegener durant la Seconde guerre mondiale, ils suggèrent de ne plus nommer la maladie en l'honneur de Wegener et de l'appeler « vascularite granulomateuse idiopathique » (anglais : « ANCA-associated granulomatous vasculitis »)<ref>{{cite journal |author=Woywodt A, Matteson EL |title=Wegener's granulomatosis--probing the untold past of the man behind the eponym |journal=Rheumatology (Oxford) |volume=45 |issue=10 |pages=1303–6 |year=2006 |pmid=16887845 |doi=10.1093/rheumatology/kel258}}</ref>. Ces auteurs avaient également proposé d'abandonner l'usage d'autres éponymes<ref>{{cite journal|author=Woywodt A, Matteson E |title=Should eponyms be abandoned? Yes |journal=BMJ |volume=335 |issue=7617 |pages=424 |year=2007 |pmid=17762033 |doi=10.1136/bmj.39308.342639.AD}}</ref>.
== Notes et références ==
<references />
== Lien externe ==
* [http://www.vasculitis.nl Friedrich Wegener Stichting]
{{portail médecine}}
[[Catégorie:maladie auto-immune|Wegener]]
[[Catégorie:Arthrite|Wegener]]
[[Catégorie:Maladie auto-immune|*]]
[[Catégorie:Médecine interne]]
[[Catégorie:Connectivite]]
[[Catégorie:Maladie d'origine dysimmunitaire en dermatologie|Wegener]]
[[de:Wegener-Granulomatose]]
[[en:Wegener's granulomatosis]]
[[es:Granulomatosis de Wegener]]
[[it:Granulomatosi di Wegener]]
[[ja:ウェゲナー肉芽腫症]]
[[nl:Ziekte van Wegener]]
[[pl:Ziarniniak Wegenera]]
[[pt:Granulomatose de Wegener]]
[[sv:Wegeners granulomatos]]