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    <title>Grossesse</title>
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        <username>Okki</username>
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      <comment>/* Surveillance médicale de la grossesse normale */ ajout du tag thumb dans une image</comment>
      <text xml:space="preserve">[[Image:PregnantWoman.jpg|right|thumb|Une femme enceinte]]
La '''grossesse''' (ou la '''gestation''') est le processus [[physiologie|physiologique]] au cours duquel la progéniture vivante d'une femme, ou d'un autre [[mammifère]] femelle, se développe dans son corps depuis la [[conception]] jusqu'à ce qu'elle puisse survivre hors du corps de la mère. Une femme en état de grossesse est dite '''enceinte''' ou '''gravide'''.

La grossesse commence avec la fertilisation de l'[[ovocyte]] par le [[spermatozoïde]], d'où résulte la création d'une cellule œuf, qui va se diviser jusqu'à devenir un [[embryon]], puis un fœtus. Elle se poursuit jusqu'à la [[naissance]], ou à son interruption par un [[avortement]] artificiel ou naturel ([[fausse couche]]).

Chez les humains, la grossesse dure environ 39 semaines, entre la [[fécondation]] et l'[[accouchement]]. Elle se divise en trois périodes de trois mois chacune, communément appelées ''trimestres''.

Mais pour des raisons de convention on parle en semaines d'[[aménorrhée]] soit 41 semaines (correspondant à 39 semaines de gestation plus 2 semaines entre le premier jour des dernières règles et la fécondation), ou encore en mois de grossesse.

=== [[Fécondation]] ===

La première étape de la grossesse commence par un rapport sexuel (ou [[coït]]) au cours duquel les [[gamète]]s mâles (les [[spermatozoïde]]s) sont émis (par [[éjaculation]]) dans le [[vagin]]. Le [[sperme]] se compose non seulement de spermatozoïdes mais aussi de [[sucre]]s (principalement du [[fructose]]), de [[protéine]]s et d'autres substances servant à maintenir les éléments [[Cellule (biologie)|cellulaires]] en vie. Le sperme humain survit environ 48 heures dans le corps de la femme (parfois plus). Les spermatozoïdes possèdent un long [[flagelle]] (une sorte de « queue ») qu'ils utilisent pour se déplacer, étant ainsi les seules cellules humaines pourvues d'un [[organite]] de déplacement. Ces cellules sont [[haploïde]]s, s'étant divisées lors de la [[méiose]] de [[cellule germinale|cellules germinales]] dans les [[testicule]]s du mâle, et possédant ainsi seulement la moitié des [[chromosome]]s des cellules du corps. L'éjaculation humaine comprend entre 100 et 300 millions de spermatozoïdes (''voir [[spermogramme]]'').

L'ovocyte est la cellule œuf haploïde (c’est-à-dire qu'elle ne contient qu'une moitié du matériel génétique) femelle. Son rôle est de fusionner avec un spermatozoïde, ainsi devenant un [[zygote]] fertilisé qui croîtra ensuite dans l'[[utérus]] et deviendra [[embryon]] puis [[fœtus]]. L'ovule est créé par [[méiose]] dans l'[[ovaire (anatomie)|ovaire]] de la femelle, et demeure dans un état de suspension jusqu'à ce que les fluctuations hormonales du cycle [[menstruation|menstruel]] (pic hormonal au 14{{e}} jour du cycle chez la femme, plus communément appelé [[ovulation]]) provoquent sa libération et son émission dans la [[trompe de Fallope]]. Habituellement, un seul ovule est libéré par cycle menstruel (une libération de deux ovules et leur fécondation ultérieure donne naissance à des « faux [[jumeau]]x », c’est-à-dire des jumeaux issus de deux œufs différents fécondés par deux spermatozoïdes différents).

Lors de l'ovulation, la frange (''fimbriae'') des [[trompe de Fallope|trompes de Fallope]] couvre l'ovaire pour recevoir l'ovule libéré. En cas de fécondation, le sperme rencontre l'ovule d'habitude dans la trompe de Fallope, au niveau de son tiers externe (dans l'''ampoule'') ; les spermatozoïdes doivent alors traverser le vagin supérieur, le [[col de l'utérus|col utérin]], l'utérus et la trompe de Fallope avant de rencontrer l'ovule, ce qui représente une distance considérable en comparaison avec la taille du spermatozoïde.

Les spermatozoïdes qui y parviennent essaient de fertiliser l'ovule. Chaque spermatozoïde porte à son extrémité céphalique, contenus dans une vacuole, des [[enzyme]]s lytiques qu'il utilise pour dissoudre une partie de la couche extérieure de l'ovule. Cette étape, lorsqu'elle parvient à son terme, peut prendre environ 20 minutes. Une fois l'ovule fusionné avec un spermatozoïde, sa paroi cellulaire change de composition, permettant ainsi d'inhiber la pénétration d'un autre spermatozoïde. La fusion des noyaux de l'ovule et du spermatozoïde crée une cellule [[diploïde]] (c’est-à-dire comprenant tout le matériel génétique nécessaire à sa multiplication, dont une moitié d'origine maternelle et une moitié d'origine paternelle), complétant la première étape de la grossesse.

Des moyens alternatifs de fertilisation, dont l'[[insémination artificielle]] et la [[fécondation in vitro]], sont parfois utilisés dans les cas de [[Stérilité humaine|stérilité]]. En [[France]], les conditions d'accès à la [[procréation médicalement assistée]] imposent la nécessité d'un couple vivant, en âge de procréer, de sexe différent, pouvant justifier d'au moins deux années de vie commune.

L'[[ectogénèse]] est l'externalisation comme les ovipares. Elle n'est pas (encore) au point techniquement.

== Développement ==
=== Période de préimplantation ===

À ce moment le zygote est une seule cellule souche totipotente (appelée cellule œuf) avec la capacité de créer un organisme entier. La division cellulaire par [[mitose]] est le prochain processus : chaque cellule se dédouble pour produire une autre cellule diploïde. Le zygote se divise pour produire deux cellules plus petites, dites [[blastomère]]s, environ toutes les 20 heures. Ces cellules se redivisent environ 3 fois (16 cellules). Cet amas de cellules, dit la [[morula]] (en raison de son aspect, que l'on peut rapprocher d'une mûre), quitte la trompe de Fallope et entre dans l'utérus.

=== Postimplantation ===

Les cellules développantes se distribuent autour du [[blastocèle]], une cavité liquidienne au milieu des cellules. Les cellules deviennent, au fur et à mesure de leurs divisions par mitose, de plus en plus petites. Cette structure comprenant les cellules zygotiques et le blastocèle s'appelle le [[blastocyste]]. Les cellules commencent à se différencier entre les cellules intérieures et extérieures au blastocyste. En 24 à 48 heures, la paroi du blastocyste, la [[zone pellucide]], se rompt. Les cellules extérieures du blastocyste commencent alors à sécréter une enzyme qui érode l'épithélium de l'utérus et crée un site pour l'implantation. Le blastocyste sécrète aussi la [[gonadotrophine chorionique|gonadotrophine chorionique (HCG)]], une [[hormone]] qui stimule le [[corps jaune]] de l'ovaire de la mère à produire de la [[progestérone]], qui maintient le revêtement intérieur de l'utérus pour nourrir l'embryon. Les glandes dans le revêtement utérin grandissent en réponse au blastocyste, et la croissance des capillaires est stimulée dans la région, assurant la provision de nutriments vitaux et d'oxygène au blastocyste.

Le diagnostic biologique de la  grossesse se fait par la recherche sanguine ou urinaire de la fraction bêta de la gonadotrophine chorionique, mieux connue sous le nom de [[Gonadotrophine chorionique|bêta-HCG]]. Les [[test de grossesse|tests de grossesse]] urinaires disponibles en pharmacie proposent un dosage qualitatif de cette hormone, leur fiabilité est de 90 à 99 %. Le dosage sanguin, quantitatif, des bêta-HCG permet un diagnostic de certitude et une datation du début de la grossesse (le taux de cette hormone double toutes les 48 heures en début de grossesse).

=== Système circulatoire du placenta ===

Les cellules autour du blastocyste commencent à détruire des cellules du revêtement utérin, produisant de petites flaques de sang et stimulant ainsi la production de nouveaux capillaires. C'est la première étape dans le développement du [[placenta]]. Les cellules intérieures du blastocyste croissent rapidement et forment deux couches. La couche supérieure deviendra l'[[embryon]] et la cavité amniotique, et la couche inférieure créera un petit « sac », la [[vésicule vitelline]]. Quelques jours plus tard, des villosités choriales placentaires ancrent le blastocyste dans l'utérus. Un système sanguin se développe en regard du placenta, près du site de l'implantation : la future zone d'échange entre la circulation maternelle et la circulation fœtale se met en place. La vésicule vitelline dans le blastocyste commence à produire les premières [[hématie]]s (ou « globules rouges »). Pendant les 24 heures qui suivent, du tissu conjonctif se développe entre le placenta et le fœtus, ce qui deviendra plus tard le [[cordon ombilical]], reliant la face ventrale de l'embryon au placenta (il contient une [[veine]] et deux [[artère]]s).

=== Différenciation cellulaire ===

Ensuite, une mince couche de cellules se développe à la surface de l'embryon, signalant le début de la [[gastrulation]]. C'est un processus au cours duquel les trois feuillets du fœtus, l'[[ectoblaste]], le [[mésoblaste]] (ou mésoderme) et l'[[endoblaste]], se développent. La couche de cellules commence par stimuler la croissance de l'endoblaste et du mésoblaste ; l'ectoblaste commence à croître rapidement grâce à des substances chimiques stimulatrices produites par le mésoblaste sus-jacent.

Ces trois couches se développeront pour former toutes les structures du corps de l'embryon. L'endoblaste donnera la bouche, la [[langue]], le [[tube digestif]], les [[poumons]], la [[vessie]] et plusieurs [[glande]]s. Le mésoblaste donne l'intérieur des poumons, le [[cœur]], la [[rate]], et le système de [[Reproduction (biologie)|reproduction]] et d'[[excrétion]]. Il aidera aussi à la production des lignées sanguines. L'ectoblaste (devenu neurectoblaste à la 4{{e}} semaine) deviendra la [[peau]], les [[ongle]]s, les [[poil]]s et cheveux, les [[yeux]], le revêtement interne et externe des [[oreille]]s, le [[nez]], les [[sinus (anatomie)|sinus]], la [[bouche]], l'[[anus]], les [[dent]]s, les glandes mammaires, et toutes les parties du [[système nerveux]] ([[cerveau]], [[moelle épinière]], [[nerf]]s).

Environ 18 jours après la fécondation, l'embryon a produit la plupart des formes du tissu dont il aura besoin. Il a la forme d'une poire, avec la tête (le pôle céphalique) plus grande que la queue (le pôle caudal). Le système nerveux est l'une des premières structures à se développer. Au sein du neurectoblaste, se créée une dépression dont les berges s'élèvent puis fusionnent pour donner un tube à l'origine de la [[gouttière neurale]], étendue du pôle céphalique au pôle caudal de l'embryon, premier axe de l'organisation du futur système nerveux. Le système sanguin se met en place à partir du mésoderme produit des réseaux permettant la distribution du sang dans l'embryon, des cellules sanguines sont en production et en circulation dans l'embryon. Des vaisseaux secondaires se développent autour et dans le placenta pour pourvoir aux besoins croissants de l'embryon en nutriments. Le blastocèle produit des cellules sanguines et des cellules qui deviendront des vaisseaux sanguins. Des cellules endocardiales se développent au sein du mésoderme, elles sont destinées à former les couches internes du cœur.

Environ 24 jours après la fertilisation se met en place un [[cœur]] primitif (à ce stade un simple tube en forme de S), qui commence à battre et à faire circuler le sang dans les vaisseaux embryonnaires.

== Adaptations de l'organisme maternel au cours de la grossesse ==
=== Adaptations cardio-vasculaires ===
On note une augmentation du débit sanguin de 30-40% durant la grossesse, avec une augmentation du volume circulant pouvant aller jusqu'à un ou deux litres de plus au moment de l'accouchement.

=== Adaptations immunitaires ===
D'un point de vue [[immunologie|immunologique]], le fœtus est à moitié &quot;soi&quot; et à moitié &quot;non soi&quot;.

=== Adaptations de l'hémostase ===
=== Adaptations  endocriniennes ===
=== Adaptations du système digestif ===
La femme enceinte souvent souffre de la [[Nausée (médecine)|nausée]] survenant le matin, en particulier pendant le premier trimestre. La  [[Gonadotrophine chorionique|HCG]] est soupçonnée comme facteur principal de cet effet.

== Le diagnostic de la [[grossesse]]==

Les diagnostics de la grossesse en laboratoire ou à domicile :

* Principe : Repose sur la détection dans l'urine ou le plasma de la femme enceinte d'une hormone spécifique produite par le tissu placentaire : ''l'hormone gonadotrophine chorionique (HCG)'' glycoprotéine constituée de deux sous-unités alpha et bêta.
Elle apparaît très rapidement dans le sang et les urines après la fécondation, sa concentration croît les trois premiers mois de la grossesse, puis décroît et disparaît après l'accouchement. 
Le dosage radio-immunologique de la fraction bêta de l'HCG pratiqué en laboratoire peut être positif dès le 6e jour de la fécondation. 

*Tests biologiques: Les premiers tests de mise en évidence de l'hormone HCG faisaient appel à un animal auquel de l'urine de femme présumée enceinte était injectée.
La présence d'HCG provoquant des modifications biologiques, permettrait de conclure à l existence de la grossesse ''(Test de Galli-Mainini sur le crapaud, d'Ascheimzondeck sur la souris, de Friedman sur la lapine, etc.) Abandonnés. ''
 
* Tests immunologiques: Plus précoces plus précis et moins onéreux.
Reposant sur la visualisation de la réaction se produisant entre un ''anticorps monoclonal''(anticorps anti-HCG obtenu par immunisation chez l'animal) et un ''antigène.''
En présence d'HCG venant de l'urine de la femme enceinte, l'anticorps anti-HCG réagit avec l'antigène.
Plusieurs méthodes: test d'agglutination, test d'inhibition de l'hémaglutination, test immunoenzymatique colorimétrique, test d'immunoconcentration, test d'immunoconcentration ascensionnelle.  

* Tests personnels : ''(Vendus en pharmacie depuis 1973, non vendus en grandes surfaces''
Non remboursés par la Sécurité sociale 
MARQUES:G.test ''(Carte ou &quot;Sceen&quot;)'': les premiers ont été mis à la disposition des femmes en 1973. 
Ils sont utilisables dès le jour présumé des règles. Le résultat apparaît en 2 à 5 minutes par l'apparition d'une ligne rose (résultat négatif) ou de 2 lignes roses (résultat positif).

== Surveillance médicale de la grossesse normale ==

Une grossesse normale fait l'objet d'un certain nombre d'examens. Certains de ces examens doivent être pratiqués dans des périodes précises. 

La durée de la grossesse est indiquée en semaines d'aménorrhée (SA) ou en mois de grossesse (semaines d'aménorrhée = nombre de semaines écoulées depuis les dernières règles, ce qui fait que le terme en semaines d'aménorrhée compte deux semaines de plus que le terme en semaines de grossesse). Le fait de parler de semaines d'aménorrhée est une convention internationale. Le tableau suivant donne la correspondance pratique entre semaines d'aménorrhée et mois de grossesse. Pour plus de clarté, ce tableau fait également la correspondance avec le nombre de semaines de grossesse.

[[Image:Hoact21.jpg|thumb|right|Examen prénatal]]
{| border=&quot;1&quot;
! Mois
! Semaines d'aménorrhée
! Semaines de grossesse
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| 39
|}
=== Principes généraux ===
Les principes énoncés ci-dessous ne concernent que la '''surveillance de la grossesse en [[France]]'''. Cette surveillance est marquée par une intervention forte de l'État, se traduisant par des décrets et réglementations. 

Deux exemples sont particulièrement frappants: La France est le seul pays au monde où le dépistage de la toxoplasmose au cours de la grossesse est obligatoire&lt;ref&gt;Décret no 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal [http://www.admi.net/jo/19920216/SANP9102747D.html]&lt;/ref&gt;. De nombreux pays ne pratiquent aucun dépistage ou uniquement chez des populations à risque. 

Il en est de même pour l'évaluation de risque de [[trisomie]] 21 ([[syndrome de Down]]) au cours de la grossesse par les dosages de l'HCG et de l'alpha-fœtoprotéine même si d'autres méthodes sont plus performantes. Ce dépistage fait l'objet de dispositions réglementaires parues au [[Journal officiel de la République française|Journal officiel]]&lt;ref&gt;Arrêté du 23 janvier 1997&lt;/ref&gt;.

Le nombre d'échographies au cours de la grossesse est de 3 en France mais une seule échographie, en Norvège, est pratiquée systématiquement vers 18 semaines (la limite légale de l'[[interruption médicale de grossesse|interruption médicale]] dans ce pays est de 22 semaines), les autres se faisant uniquement sur signes d'appel. 

L'objectif de la surveillance régulière est le dépistage précoce de pathologies obstétricales ([[retard de croissance intra-utérin]], [[hypertension artérielle gravidique]] par exemple). Des sérologies sont faites de façon régulière pour dépister certaines maladies infectieuses pouvant entraîner une embryopathie ou une fœtopathie, en particulier chez les femmes non immunisées. Recherche des agglutinines irrégulières tous les mois chez les femmes de rhésus négatif. 

Le dépistage de la [[Syndrome de Down|trisomie 21]] par le dosage de l'[[Gonadotrophine chorionique|HCG]] et de l'[[alpha-fœtoprotéine]] doit être proposé systématiquement à toutes les femmes enceintes (mais il n'est pas obligatoire). 

Des examens biologiques ou bactériologiques sont recommandés à des moments bien précis de la grossesse. 

L'examen du col de l'utérus par l'intermédiaire du '''toucher vaginal''' est habituellement effectué au cours de la grossesse normale pour dépister théoriquement les risques d'accouchement prématuré. Mais le toucher vaginal ne fait pas partie de la surveillance de la grossesse normale dans de nombreux pays en Europe ([[Angleterre]], [[Espagne]], [[Pays-Bas]], [[Finlande]], [[Suède]], [[Danemark]]) avec des taux d'accouchement prématuré identiques ou inférieurs à celui de la France. Enfin certains pays considèrent cet examen comme dangereux ([[Norvège]]) et à ce titre comme une faute médicale.

L'existence d'une consultation destinée aux couples '''avant''' la mise en route d'une grossesse serait hautement souhaitable : le nombre important de couples dont l'un des éléments est porteur d'une maladie génétique impose de les informer des possibilités de diagnostic prénatal. Un diagnostic prénatal efficace impose souvent de connaître de façon précise la mutation en cause. La prévention de certaines anomalies du système nerveux central passe par la prise de vitamines plusieurs semaines avant la fécondation.

=== Premier trimestre ===
==== Première consultation ====

Dès qu'une femme connaît son état de grossesse, il est souhaitable qu'elle bénéficie d'une consultation avant deux mois. Au cours de cette première consultation seront effectués :
* Un interrogatoire :
# Recherche d''''antécédents familiaux''' de [[maladie génétique|maladies génétiques]] ou de [[malformation]]s pouvant soit bénéficier d'un [[diagnostic prénatal]] ou d'un [[conseil génétique]]. La recherche d'antécédent thrombo-embolique familial est aussi important pour le dépistage des [[thrombophilie]]s car la grossesse est une période à haut risque thrombogène ;
#La récurrence de certaines malformations familiales est connue. Certaines malformations peuvent être évitées par un traitement préventif comme par exemple la prescription d'[[acide folique]] pour la prévention de la [[spina bifida]] ;
#Le nombre et le déroulement normal ou pas des grossesses précédentes, leur terme ainsi que le poids des enfants à la naissance seront notés. Enfin, le mode des accouchements et l'existence de complications complètent l'interrogatoire permettant de distinguer les grossesses « à risque » ;
#L'existence de pathologie maternelle ou de prise de [[médicament]]s (régulière ou occasionnelle) avant et dans le début de la grossesse, doivent être prises en compte en raison des effets secondaires possibles sur l'enfant à venir. Il importe de statuer sur les traitements en cours, l'opportunité de les poursuivre, de les interrompre ou de les modifier. Le retentissement de la pathologie sur la grossesse et de la grossesse sur la pathologie doit aussi être évoqué ;
* Un examen clinique :
#Un examen cardio-vasculaire avec [[auscultation]] cardiaque est effectué ;
#Le [[poids]] et la [[pression artérielle]] seront relevés ;
* Le frottis de dépistage :
#Le [[frottis]] de [[dépistage]] pour le [[cancer]] du '''col''' de l'[[utérus]] sera effectué chez toute femme ne bénéficiant pas d'un suivi gynécologique régulier ;
* La datation de la grossesse :
Elle a un double intérêt, médical et légal, en effet :
**Médicalement, elle permet de dépister les anomalies du développement fœtal, les anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligamnios), de connaître la date prévue du terme de la grossesse (41 semaines d'aménorrhée ou 39 semaines de grossesse) et de poser le diagnostic de dépassement de terme ou de prématurité,
**Légalement, elle influence une éventuelle demande d'IVG (terme légal maximal de 14 SA en France), la déclaration de la grossesse (16 SA au plus tard), la viabilité du fœtus (une interruption spontanée de grossesse au-delà de la 22{{e}} SA permet de déclarer un enfant mort-né à l'état civil)
**Méthodes de datation de la grossesse :
# Par l'interrogatoire, à partir du premier jour des dernières règles (qui détermine le nombre de semaines d'aménorrhée). La conception se produit 14 jours plus tard, au moment de l'ovulation,
# Par l'échographie, en mesurant la longueur crânio-caudale de l'embryon. Cette méthode est possible de la 7{{e}} à la 12{{e}} SA, et est précise à 3 jours près. Elle repose sur une notion fondamentale : lors du premier trimestre, la croissance est la même pour tous les embryons (elle n'est dépendante que de facteurs utérins, et pas de facteurs génétiques ou hormonaux),
* Examens complémentaires systématiques : sérologie [[toxoplasmose]] et [[rubéole]] (en l'absence d'une preuve d'immunisation antérieure), sérologie de la [[syphilis]], [[groupe sanguin]], [[groupe rhésus]], recherche d'agglutinines irrégulières, phénotype Kell, bandelette urinaire (recherche de [[glucose]], de [[nitrite]]s, de [[leucocyte]]s et de [[cétone]]s dans les urines) ;
* D'autres examens sont parfois prescrits : [[numération formule sanguine]] (dépistage précoce d'une [[anémie]]), recherche d'[[Hépatite virale|hépatite]] B et C et du sida;
* Des conseils d'hygiène de vie sont donnés :
# Avoir une [[alimentation]] équilibrée, riche en [[calcium]] et en légumes frais, éviter les [[fromage]]s et laitages au lait cru (prévention de la [[listériose]]), éviter de manger de la viande crue.
# En cas de non immunisation contre la toxoplasmose, on conseille d'éviter le contact avec les chats et leurs excréments, bien laver les fruits et les légumes, bien cuire la viande,
# Arrêt du [[tabac]] et abstinence complète vis-à-vis de l'[[Boisson alcoolisée|alcool]] (voir [[syndrome d'alcoolisation fœtale]]). Au besoin, on aiguillera la patiente vers une consultation anti-tabac,
# Maintien d'une activité sportive adaptée au terme de la grossesse. La prise de poids est de douze kilogrammes en moyenne dans une grossesse.
# En [[France]] : déclaration de la grossesse avant la 16{{e}} semaine d'aménorrhée à la [[sécurité sociale]] et à la [[Caisse d'allocations familiales (France)|caisse d'allocations familiales]].

==== [[Échographie au premier trimestre de la grossesse|Première échographie]] ====

Elle permet :
* de s'assurer de la vitalité de la grossesse par la présence d'un embryon présentant une activité cardiaque ;
* d'affirmer le caractère unique de l'embryon ou multiple. S'il existe deux embryons, il s'agit d'une [[grossesse gémellaire]]. En cas de grossesse gémellaire il est important pour le suivi correct des grossesses de savoir s'il existe un [[placenta]] ou deux placentas qui alimentent l'embryon. On parle dans ce cas de grossesse '''monochoriale''' s'il existe un [[placenta]] et de grossesse '''bichoriale''' s'il existe deux placentas ;
* de dater, de façon précise, la grossesse par la longueur de l'embryon ;
* d'évaluer le risque que l'embryon soit porteur d'anomalie chromosomique comme la [[trisomie 21]] par mesure de la [[clarté nucale]] ;
* de voir certaines malformations ou pathologies à expression échographique précoce.

=== Deuxième trimestre ===
====Entretien individuel du 4{{e}} mois ====
Cet entretien est fait pour accompagner plus efficacement les parents. En sus du bilan général et obstétrical, et de la préparation à la naissance comportant des séances préparatoires à l’accouchement, il est proposé à toutes les femmes enceintes et aux futurs parents un entretien individuel, ou en couple, au cours du 4{{e}} mois. Il est réalisé sous la responsabilité principalement des sages-femmes.
==== Deuxième consultation : 4{{e}} mois ====

* Bilan maternel : [[Pouls]], [[pression artérielle]], bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), [[hauteur utérine]], poids, toucher vaginal ;
* Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20{{e}} semaine), bruits du cœur fœtal ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.

==== Troisième consultation : 5{{e}} mois ====

* Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
* Bilan fœtal : hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
* Morphologie complète.

=== Deuxième échographie ===
[[Image:Boy.JPG|thumb|right|321px|C'est un garçon !]]
* Croissance fœtale par l'étude la biométrie fœtale ;
* Morphologie fœtale ;
* Localisation du placenta ;
* Pratique d'une étude de la circulation sanguine des [[artère]]s utérines par [[doppler (médecine)|doppler]].

==== Quatrième consultation : 6{{e}} mois ====

* Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
* Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, hauteur utérine, bruits du cœur fœtal ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
* Recherche de l'antigène HBsAg (antigène de surface du virus de l'hépatite B) ;
* [[Numération formule sanguine]], RAI en cas d'antécédents de [[transfusion sanguine]] ;
* Recherche d'un [[diabète gestationnel]] par test de O'Sullivan : Glycémie une heure après l'ingestion de 50 grammes de glucose. Si la glycémie est supérieure à 1,4 le test est dit positif et on pratique (idéalement dans la semaine suivant le test) une [[hyperglycémie provoquée per os]] (HGPO). Si la glycémie veineuse est supérieure à 2 grammes par litre, il est inutile de pratiquer HGPO on peut parler de diabète gestationnel.

=== Troisième trimestre ===
==== Cinquième consultation : 7{{e}} mois ====

* Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;
* Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
* Échographie du 3{{e}} trimestre : de croissance ;
* Prévention d'une carence en vitamine D ;
* 2{{e}} détermination groupe, rhésus, RAI ;
* Traitement d'une éventuelle anémie.

==== Sixième consultation : 8{{e}} mois ====

* Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie) ;
* Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20{{e}} semaine), bruits du cœur fœtal, hauteur utérine, poids, toucher vaginal (détermination de la [[présentation fœtale|présentation]], [[Présentation du sommet|céphalique]] ou en [[Présentation podalique|siège]]) ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
* Un prélèvement vaginal est fait systématiquement pour la recherche d'un portage du [[Streptocoque B|Streptocoque agalactiae]]. En cas de résultat positif, une antibiothérapie sera faite au cours de l'accouchement.
* Prévoir une consultation d'[[anesthésie]] si la future mère désire une anesthésie [[péridurale]] ;
* Congé de [[maternité]] : porté légalement à 6 semaines prénatales, puis 10 semaines postnatales. Il peut être allongé en cas de grossesse compliquée (8 semaines prénatales), de grossesse multiple, ou de troisième enfant. Le congé de paternité est lui de 11 jours, 18 jours en cas de grossesse multiple. Ces congés sont pris en charge par la [[sécurité sociale]] et indemnisés à hauteur de 100% du salaire dans la limite de la tranche A de la sécurité sociale (2773 euros en 2008).

==== Troisième échographie ====

Beaucoup de pays ne font pas systématiquement de troisième échographie.
En France, une troisième échographie est faite idéalement entre 7 mois et 7,5 mois soit 32 à 34 semaines. Elle permet :
* De vérifier la croissance (Dépistage des retards de croissance d'apparition tardifs ou des macrosomes) ;
* De s'assurer du [[bien être fœtal]] ;
* De dépister un [[placenta inséré bas]] ;
* De s'assurer de l'absence de certaines malformations à traduction échographique tardive ;
* De s'assurer de la culbute physiologique du fœtus c’est-à-dire de la position tête en bas. En cas d'absence de culbute physiologique, la culbute sera vérifiée deux semaines plus tard. Si la version spontanée ne s'est pas fait on proposera à la patiente une [[version par manœuvre externe]].

==== Septième consultation : 9{{e}} mois ====

C'est au cours de cette consultation que l'on détermine la possibilité d'accoucher normalement.
* Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, hauteur utérine, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), poids ;
* Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
* Vérification de la [[présentation fœtale]] : quelle est la partie du corps du fœtus qui se présente à l'entrée du [[bassin maternel]]. Cette vérification de la présentation se fait par la palpation ou par le toucher vaginal. Enfin, on vérifie la position du dos du fœtus. Si le dos est à gauche, l'accouchement sera plus rapide et facile ;
* Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
* Expliquer à la patiente les circonstances qui doivent l'amener à se présenter en maternité : rupture de la [[poche des eaux]], contractions utérines régulières pendant au moins deux heures, diminution des mouvements actifs du fœtus ;
* Donner un rendez-vous pour le jour du terme théorique : Surveillance dans le cadre d'un dépassement de terme, et éventuellement déclenchement du travail.

==== Consultation post-natale ====

Elle est faite dans les 8 semaines suivant l'accouchement, elle renseigne sur :
* L'existence de troubles urinaires ou sexuels secondaires à l'accouchement. 
* Examen de la cicatrice d'une éventuelle [[épisiotomie]] ;
* Discussion sur la [[contraception]] si le retour de couches a eu lieu (reprise des [[menstruation]]s) ;
* Les indications  d'une rééducation [[périnée|périnéale]] si nécessaire, ou abdominale.

== Accouchement ==

{{article détaillé|accouchement}}

== Sexualité pendant la grossesse ==
[[Image:Picture couple pregnant woman.jpg|right|180px]]
Aucune restriction sauf avis médical contraire.
La période de la grossesse est aussi une période très épanouissante pour la sexualité et pour le couple. D'ailleurs certains hommes avouent être [[Maïeusophilie|maïeusophiles]].

La sexualité pendant la grossesse est tout aussi bonne pour les parents que pour l'enfant car cela lui permet d'être bercé dans le liquide amniotique.

== Alimentation pendant la grossesse ==
L'alimentation de la mère pendant la grossesse doit, si tout se passe bien, être l'alimentation d'une personne en bonne santé : la plupart des conseils nutritionnels habituels s'appliquent donc aussi à la femme enceinte : équilibrer [[glucides]]-[[lipides]]-[[protides]], manger varié, et chaque jour prendre plusieurs fruits et légumes. Quelques conseils spécifiques sont cependant nécessaires :

*Il va de soi que toute consommation d'[[Boisson alcoolisée|alcool]] (chronique ou ponctuelle) est fortement déconseillée, et ce, à tout les stades de la grossesse. Les risques sont multiples et parfois gravissimes : le [[syndrome d'alcoolisation fœtale]] (SAF) se caractérise par des [[malformation]]s cranio-faciales, un [[retard de croissance]] et des handicaps comportementaux et cognitifs.

* Avant la fécondation et en tout début de grossesse, un apport suffisant en folates (acide folique : [[vitamine B9]]) permet de diminuer fortement le risque de [[spina bifida]] (non fermeture du tube neural), une anomalie très grave du développement embryonnaire. On trouve des folates dans les ''feuilles'', et particulièrement dans l'[[épinard]].

* Le fœtus a des besoins particulièrement importants en [[fer]] et en [[calcium]]. La femme enceinte doit donc être attentive à manger suffisamment de laitages (calcium) et de viande rouge (fer) si elle n'est pas végétarienne. En France, de nombreux médecins recommandent de prendre des suppléments de fer (cachets) pour contrecarrer une [[anémie]] constatée. Cette prescription est toutefois contestable au regard des données de la médecine factuelle&lt;ref&gt;La diminution du taux de fer est due principalement à l'augmentation du volume sanguin. Voir Steer, PJ (2000). Maternal hemoglobin concentration and birth weight. ''American Journal of Clinical Nutrition'', Vol. 71, No. 5, 1285s-1287s, May : l’incidence minimale de faibles poids à la naissance (&lt; 2.5 kg) et de prématurités (&lt; 37 semaines) se trouve en association avec un taux d’hémoglobine de 95 à 105 g/L. La même étude multi-ethnique avec le faible poids de naissance pour seul critère, en 1995, fournit un taux optimal de 85 à 95 g/L. Dans ces conditions, il n'y a aucune raison de considérer une femme enceinte comme anémique lorsque son taux de fer est inférieur à 105 g/L. L’étude montre par ailleurs qu’au delà de 120 g/L à la fin du second trimestre, il y aurait des risques accrus de pré-éclampsie et autres complications. Enfin, le fer est oxydant et inhibe l’absorption du zinc (Valberg 1984). Voir les fiches 1891 et 1892 dans la [http://194.57.187.58/ext/afar/biblio/FMPro?-db=x-re.fp5&amp;-lay=web&amp;-format=recherche.htm&amp;-view base de données de l'AFAR]&lt;/ref&gt;. Le métabolisme du calcium n'est correct que si la femme reçoit assez de [[Vitamine D]], que la femme synthétise lorsqu'elle s'expose au soleil (15 min par jour suffisent, au moins dans le sud de la France, ou en été). Certaines femmes enceintes font de l'œdème, et on leur recommande de ne pas manger trop de sel, sans forcément suivre un régime désodé. 

* Il semble que la consommation régulière de poissons gras (sardine, maquereau, saumon) pendant la grossesse permette un meilleur développement cérébral et rétinien du bébé [http://fcorpet.free.fr/Grossesse.html]: les acides gras oméga 3 à longue chaîne sont indispensables dans la membrane des neurones. Il ne faut cependant pas en abuser, les « gros » poissons comme le thon pouvant apporter des matières toxiques : mercure, [[dioxine]]s. L'ingestion de suffisamment de fluor pendant la grossesse et la jeune enfance prévient la carie dentaire. Les doses préventives sont minimes, les fortes doses de fluor étant par ailleurs toxiques.

* Par ailleurs les aliments peuvent apporter des bactéries ou des parasites dangereux pour le bébé, notamment la [[listeria]] et le toxoplasme (donnant la [[toxoplasmose]]). Les règles de prudence pour éviter ces deux dangers sont pratiquement les mêmes : très bien laver les fruits et les légumes mangés crus, très bien cuire les restes, la viande et les charcuteries, éviter les fromages à croûte lavée ou au lait cru (listeria), changer la litière de son chat tous les jours et se laver les mains après (toxoplasmose).

== Après la grossesse ==

La période du [[post-partum]] (ou ''suites de couches'') est comprise entre la délivrance placentaire et le retour de couches, c’est-à-dire le retour des [[Menstruation|règle]]s. C'est une période de nouveaux bouleversements à la fois psychiques et familiaux (période clef pour la mise en place de la relation mère-enfant, de la découverte du nouveau-né, de mutations familiales), mais aussi physique avec la perte brutale des repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse.

Le [[post-partum]] est donc une période à risque de complications psychologiques liées aux bouleversements de tous les repères d'une femme, en particulier lorsqu'il s'agit d'un premier enfant. On parle notamment de « ''{{lang|en|baby blues}}'' » et de [[dépression post-natale]].

{{article détaillé|post-partum}}

==Surveillance médicale de la grossesse dans le monde==
==Chiffres des performances obstétricales dans le monde==
===Définitions===
====Accouchement prématuré====
Un accouchement prématuré est défini comme tout accouchement ayant lieu avant la 37&lt;sup&gt;e&lt;/sup&gt; semaine d'aménorrhée. La limite légale de réanimation d'un [[enfant prématuré]] en France est à 24 semaines d'aménorrhée, et 500 grammes, en dessous de ce terme il s'agit d'une fausse couche.

Le nouveau-né prématuré est plus fragile qu'un nouveau-né à terme (risque d'infection). Plus petit, il ne peut s'alimenter seul (donc par sonde gastrique), il nécessite parfois une aide ventilatoire, et ne peut réguler seul sa température corporelle (installation en incubateur).
les nouveau-nés prématurés sont pris en charge en réanimation néonatale ou en néonatalogie selon leur terme, poids et fonctions vitales.

Signalons la méthode dite « bébé kangourou », inventée en Colombie, qui consiste à maintenir l'enfant prématuré en contact peau-à-peau permanent avec sa mère (ou son père). Sous diverses adaptations, cette méthode très efficace est de plus en plus utilisée dans les pays industrialisés. &lt;small&gt;À compléter avec des liens&lt;/small&gt;

====Mortinatalité====
La mortinatalité parfois appelée mortinaissance est la naissance d'un fœtus mort après 24 semaines de grossesse. Lorsque le fœtus est mort ou expulsé avant 24 semaines de grossesse, il ne s'agit pas d'une mortinaissance, mais d'un avortement ou d'une fausse couche au sens épidémiologique et non pas médicale.

Son calcul se fait en comptant le nombre de mortinaissances enregistrées durant une période donnée (en général l’année civile) pour mille naissances vivantes et mortinaissances enregistrées durant la même période: Taux de mortinatalité.

====Mortalité néonatale====
La mortalité néonatale correspond au décès des enfants entre la naissance et jusqu'à de 28 jours de vie. On distingue la mortalité néonatale précoce pour les décès durant la première semaine, et de mortalité néonatale tardive pour ceux des trois semaines suivantes.

Son calcul se fait en comptant le nombre de décès d'enfants âgés de moins de 28 jours enregistrés durant une année donnée pour 1000 naissances vivantes: Taux de mortalité néonatale.

====Mortalité périnatale====
La mortalité périnatale est la somme de la mortinatalité et de la mortalité néonatale précoce.

Son calcul se fait en comptant le nombre de mortinaissances et de décès d'enfants âgés de moins de 7 jours enregistrés une année donnée divisé pour 1000 naissances vivantes : taux de mortalité périnatale.

====Mort maternelle====
La définition de l'[[Organisation mondiale de la santé|OMS]] — selon la Classification Internationale des Maladies (CIM 9) utilisée en France — de la mort maternelle au cours de la grossesse est &quot;le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite&quot;.

D'autres pays, comme le Royaume-Uni, utilisent la CIM 10 qui impose d'inclure les décès dans l'année suivant la naissance. Le choix d'une définition a une incidence appréciable sur la politique périnatale : en effet, si la première cause de mort maternelle, en France, est l'[[hémorragie post-partum]], au Royaume-Uni elle est le [[suicide]].&lt;ref&gt;Source : [http://www.cemach.org.uk/publications.htm Confidential Enquiry into Maternal Deaths for 2000-2002]. Voir aussi un [http://aims.org.uk/Journal/Vol16No4/mothersDying.htm commentaire de l'AIMS]
&lt;/ref&gt;

Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :

* Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus.

* Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse.

Le tableau ci-dessous résume les données sur quelques pays:
* Les données maternelles viennent de cette source&lt;ref&gt;Cœuret-Pellicer M, Bouvier-Colle MH, Salanave B, et le Groupe MOMS. Les causes obstétricales de décès expliquent-elles les différences de mortalité maternelle entre la France et l’Europe ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 62-68&lt;/ref&gt; sauf indication contraire.
{| class=&quot;wikitable&quot;&lt;noinclude&gt;&lt;/noinclude&gt;
! Pays
! Accouchement prématuré
! Mortalité périnatale
! Mortalité néonatale
! Mortalité maternelle pour 100 000 naissances
! Date de la donnée
|-----
| Monde
| élément
| élément
| élément
| 402&lt;ref name=&quot;lancet2007&quot;&gt;Hill K, Thomas K, AbouZahr C et Als. [http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140673607615724/abstract ''Estimates of maternal mortality worldwide between 1990 and 2005: an assessment of available data''], Lancet, 2007; 370:1311-1319&lt;/ref&gt;
| 1995

|-----
| Allemagne
| élément
| élément
| élément
| 7,1
| 1990-1994
|-{{ligne grise}}
| Autriche
| élément
| élément
| 
| 6,2
| 1990-1994
|-----
| Danemark
| élément
| élément
| 
| 5,6
| 1990-1994
|-{{ligne grise}}
| Finlande
| élément
| élément
| élément
| 5,5
| 1990-1994
|-----
| France
| élément
| élément
| élément
| 11,2
| 1990-1994
|-{{ligne grise}}
| Hongrie
| élément
| élément
| élément
| 14,5
| 1990-1994
|-----
| Japon
| élément
| élément
| élément
| 9,5&lt;ref&gt;Nagaya K, Fetters MD, Ishikawa M, ''et al.'' Causes of maternal mortality in Japan. JAMA 2000; 282 : 2661-2667&lt;/ref&gt;
| 1991-1992
|-{{ligne grise}}
| Norvège
| élément
| élément
| élément
| 6
| 1990-1994
|-----
| Pays-Bas
| élément
| élément
| élément
| 7
| 1990-1994
|-{{ligne grise}}
| Royaume-Uni
| élément
| élément
| élément
| 7
| 1990-1994
|-----
| Suède
| élément
| élément
| élément
| 7,4&lt;ref&gt;Högberg U, Innala E, Sandström A. Maternal mortality in Sweden, 1980-88. Obstet Gynecol 1994; 84 : 240-244&lt;/ref&gt;
| 1980-1988
|}

La mortalité des pays en voie de développement est très nettement supérieure à celle des pays industrialisés, la grande majorité étant concentrée dans l'Afrique sub-saharienne et l'Asie. Cette mortalité maternelle est en décroissance régulière dans tous les pays sauf en Afrique sub-saharienne où elle stagne&lt;ref name=&quot;lancet2007&quot;/&gt;.

== Voir aussi ==
{{Wiktionnaire}}

* [[Pathologies de la grossesse]]
* [[Complications de la grossesse]]
* [[Interruption volontaire de grossesse|IVG]] et [[avortement]]
* [[Contraception]]
* [[Test de grossesse]]
* [[UNICEF]]
* [[Haptonomie]]
* [[Pseudocyesis]]
* [[Accouchement]]
* [[Accouchement à domicile]]
* [[Maison de naissance]]
* [[Maïeusophilie]]

== Bibliographie ==

* DIDIERJEAN-JOUVEAU, Claude. ''Pour une naissance à visage humain''. Paris : Jouvence, 2007 (2{{e}} édition).
* GAMELIN-LAVOIS Sophie : ''Préparer son accouchement avec le projet de naissance''. Paris : Jouvence, 2006.
* DELASSUS, Jean-Marie. ''Psychanalyse de la naissance''. Paris : Dunod, 2005.
* CESBRON, Paul ; KNIBIEHLER, Yvonne. ''La Naissance en Occident''. Paris: Albin Michel, 2004.
* ODENT, Michel. ''Le Fermier et l'accoucheur : l'industrialisation de l'agriculture et de l'accouchement''. Paris : Médicis-Entrelacs, 2004.
* GREGOIRE Lysane &amp; ST-AMANT Stéphanie : ''Au cœur de la naissance, témoignages et réflexions sur l'accouchement''. Montréal : Remue-ménage, 2004
* GAMELIN-LAVOIS, Sophie ; HERZOG-EVANS, Martine. ''Les Droits des mères'' (2 tomes). Paris : L'Harmattan, 2003.
* BIRMAN, Chantal. ''Ce qu'accoucher veut dire, une sage-femme raconte''. Paris : La Martinière, 2003.
* BRABANT Isabelle : ''Vivre sa grossesse et son accouchement. Une naissance heureuse''. Lyon: Chronique Sociale, 2003 / Montréal : Éditions Saint Martin, 1991.
* AKRICH, Madeleine ; PASVEER, Bernike. ''Comment la naissance vient aux femmes''. Paris: Synthélabo / Les empêcheurs de penser en rond, 1997.

== Notes ==
&lt;references /&gt;
== Liens externes ==
{{Commonscat|Pregnancy|la grossesse}}
* {{fr}} [http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=Statistiques Statistiques périnatales] sur [http://wiki.naissance.asso.fr |CianeWiki]
* {{fr}} [http://www.infovisual.info/03/068_fr.html Schéma détaillé de la grossesse à terme]
* {{fr}} [http://www.createhealth.org/p_gall.html# Images vidéo d'embryons à partir de onze semaines, réalisées en échographie 3D]
* {{en}} [http://www.ivanbelchev.com/myembryo Development of the human embryo]
* {{fr}} [http://www.who.int/reproductive-health/mere_nouveau_ne/index.html Santé de la mère et du nouveau-né], [[Organisation mondiale de la santé]]
* {{fr}} {{pdf}} [http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/perinatalite04/planperinat.pdf Plan Périnatalité 2005-2007] (France)
* {{fr}} [http://pompiers.fr/index.php?id=715 Le sapeur-pompier et la femme enceinte] : prise en charge d'une femme enceinte victime d'un accident

{{portail médecine}}

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[[sl:Nosečnost]]
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[[sr:Трудноћа]]
[[sv:Graviditet]]
[[th:การตั้งครรภ์]]
[[tr:Gebelik]]
[[uk:Вагітність]]
[[wa:Pôzicion (comere)]]
[[yi:שוואנגערן]]
[[zh:妊娠]]</text>
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