Infection nosocomiale 988851 31615522 2008-07-16T07:17:22Z JPH007 425863 /* Liens externes et références */ Une [[infection]] est dite '''nosocomiale''' ou hospitalière, si elle est absente lors de l'admission du patient à l'[[hôpital]] et qu'elle se développe 48 heures au moins après l'admission. Ce délai permet de distinguer une infection d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale. Ce critère ne doit pas être appliqué sans réflexion et il est recommandé d'apprécier, dans les cas douteux, la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et infection. Ce délai est cependant assez artificiel et ne doit pas être appliqué sans réflexion. Pour les infections de site opératoire, on considère comme nosocomiale les infections survenant dans les 30 jours suivant l'intervention [[chirurgie|chirurgicale]] ou s'il y a mise en place d'un [[prothèse|matériel prothétique]] ou d'un implant dans l'année qui suit l'intervention. Le terme nosocomial vient du [[Grec ancien|grec]] ''nosos'', maladie et de ''komein'' soigner. Afin de rendre les études sur les infections nosocomiales celles-ci rentrent depuis 1999 dans une définition standardisée. En effet en 1999 le CTIN (Comité Technique des Infections Nosocomiales) élabore les premières définitions. Le travail de définition des infections nosocomiales fait suite déjà à un débat qui a commencé en 1998. Une première définition de l'infection nosocomiale avait été donnée par une circulaire du ministère de la santé du 13 octobre 1998 relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales. Cette circulaire a été remplacée par une autre circulaire du 29 décembre 2000 du ministère de l'emploi et de la solidarité, prise en application de la loi du 1er juillet 1998 relative "au renforcement de la veille sanitaire et au contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l'homme", laquelle met à la charge des établissements de santé publics et privés l'obligation d'organiser en leur sein la lutte contre les infections nosocomiales et autres affections iatrogènes (article L. 6111-1 CSP) ainsi que du décret du 6 décembre 1999 lequel organise les modalités de cette lutte menée par un comité de lutte contre les infections nosocomiales dans chaque établissement. Aux termes de cette circulaire "les infections nosocomiales sont des infections contractées dans un établissement de santé"[http://www.droit.univ-paris5.fr/cddm/modules.php?name=News&file=article&sid=36]. Le CTIN devenu CTINILS en 2004 élabore en mai 2007 de nouvelles définitions considérant les définitions de 1999 non satisfaisantes au vue de la multiplication des parcours de soins et des intervenants dans la dispensation des soins, ainsi de la diversification des structures et des systèmes de soins, et de la survenue parfois tardive de l’infection après chirurgie, en particulier avec prothèses implantées[http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_vcourte.pdf]. == Généralités == L'augmentation des infections nosocomiales est en partie liée aux progrès diagnostiques et thérapeutiques de la médecine : la prise en charge de patients de plus en plus fragiles, notamment atteints de déficit congénital de l'[[immunité]] ou, le plus souvent, d'un déficit acquis par l'administration de médicaments [[immunosuppresseur]]s. Il faut cependant relativiser cette affirmation d'augmentation : entre l'enquête française de prévalence de 1996 et celle de 2001, bien que la comparaison des résultats soit difficile, on observe une diminution de 13% de la [[prévalence]] des infections nosocomiales. Les nouveau-nés, les prématurés et les personnes âgées restent particulièrement sujets aux infections nosocomiales. Les [[technique invasive|techniques invasive]]s utilisées dans les hôpitaux pour le diagnostic, la surveillance et le traitement ouvrent souvent de nouvelles portes à l'[[infection]] : sonde urinaire à demeure, mesure de la [[pression veineuse centrale]], perfusions de toute nature, implantation de prothèses… Les infections nosocomiales ne sont donc pas toutes évitables, même si près de la moitié de ces infections peuvent être prévenues par des moyens simples, comme le lavage des mains et une formation continue adaptée. == Épidémiologie == ===En France=== En [[France]], ces infections ont une [[prévalence]] de 6,87%<ref>''Enquête nationale de prévalence 2001''</ref>, et la prévalence des infections de 7,5% (certains patients ayant contracté deux IN, voire plus)<ref>[http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=525 Quelle est la prévalence de ces infections ?]</ref>. Les infections urinaires représentant 40% des pathologies nosocomiales suivies par les infections de la peau et des tissus mous à hauteur de 10,8%, des infections du site opératoire (10,3%) et des pneumopathies (10%). Les infections nosocomiales compliquent 5 à 19% des admissions dans les hôpitaux généraux et jusqu'à 30% des patients en soins intensifs. En moyenne, ces infections prolongent l'hospitalisation de 4 à 5 jours. On estime qu'il y a environ {{formatnum:9000}} morts par an, mais dans seulement {{formatnum:4200}} cas, le pronostic vital n'était pas engagé avant la déclaration de la maladie. ===En Italie=== En [[Italie]], les maladies nosocomiales concernaient dans les années 2000 environ 6,7 % des personnes hospitalisées, soit {{formatnum:450000}} et {{formatnum:700000}} victimes, causant entre {{formatnum:4500}} et {{formatnum:7000}} morts. À la [[polyclinique Umberto-Ier]] où les conditions d'hygiène se sont révélées désastreuses en 2006, le taux d'infection dépassait 15 %<ref>''L'Italie scandalisée par « l'hôpital de l'horreur »'', Éric Jozsef, ''[[Libération (journal)|Libération]]'', 15 janvier 2007</ref>. ===Aux États-Unis=== Aux [[États-Unis]], on estime<ref>''[[:en:Nosocomial infection|Nosocomial infection]]''</ref> que 10 % des patients hospitalisés sont victimes d'une infection nosocomiale, soit 2 millions de patients par an. Cela a représenté {{formatnum:88000}} morts en [[1995]], et un coût allant de 4,5 à 11 milliards de [[dollar US|dollars]]. Un tiers des maladies nosocomiales seraient évitables. == [[Étiologie]] == Il faut garder à l'esprit que certaines infections nosocomiales sont « normales » au regard de la pathologie à traiter et des moyens thérapeutiques à mettre en œuvre. Il ne faut donc pas confondre les infections nosocomiales faisant suite à une erreur ou une négligence, avec celles liées à une complication d'une thérapie ou d'un acte invasif. Ainsi le développement d'une pneumopathie après 1 mois de ventilation artificielle en réanimation n'a pas la même signification que la survenue d'un épisode infectieux le lendemain de la pose d'une voie veineuse centrale. === Les modes de transmission === Il y a quatre grands modes de transmission : ==== Auto-infection ==== La malade s'infecte avec ses propres germes, les « portes d'entrée » sont les lésions des muqueuses, les lésions cutanées ([[plaie]]s, [[brûlure]]s, [[maladie de peau|maladies de peau]]). Les germes seront ceux de la peau, des muqueuses, du tractus digestif, etc. Ce mécanisme est favorisé par différents facteurs, la dissémination des germes du patient dans son environnement (comme par exemple le lit), par l'utilisation de traitement pouvant altérer l'[[immunocompétence]] ([[corticostéroïde]]s, [[immunosuppresseur]]s…), par l'administration de traitements sélectionnant certaines bactéries ([[antibiothérapie]] à spectre large…). Enfin, les patients [[Immunodépression|immunodéprimés]] ([[Syndrome d'immunodéficience acquise|sida]], [[aplasie|aplasiques]]…) sont les personnes les plus à risque du fait du défaut de vigilance immunitaire de leur organisme, développant ainsi des pathologies strictement endogènes. ==== Hétéro-infection ==== Dans ce cas, le germe responsable de l'infection nosocomiale provient d'un autre malade, '''la transmission étant le plus souvent manuportée''', par le personnel soignant intervenant auprès de plusieurs patients, disséminant ainsi les germes d'une personne à l'autre. Ces infections sont dites « croisées ». C'est le mode de contamination le plus fréquemment retrouvé lors d'épidémies. Cependant certains germes, comme celui de la [[tuberculose]], sont transmis par voie aérienne. Il peut en outre arriver plus rarement que les germes soient transmis par contact direct entre deux patients. ==== Xéno-infection ==== Ce mode de transmission est un peu à part, dans ce cas les agents pathogènes sont transmis par des personnes venant de l'extérieur (personnel soignant, visiteurs, sous-traitants), et présentant eux-mêmes une pathologie infectieuse, déclarée ou en cours d'[[incubation]]. Ce mode de transmission n'est cependant pas à négliger, car il peut être dévastateur pour les patients particulièrement fragiles. Ainsi, les professionnels de santé sont de plus en plus encouragés à se faire [[vaccin]]er contre la [[grippe]]. ==== Exo-infection ==== Ce mode de transmission est dû * soit à un dysfonctionnement technique d'un matériel (filtre à air, autoclave…) destiné à la protection des patients qui, ne remplissant plus son office, les laisse en contact avec des germes qui ne devraient, en principe, pas faire l'objet d'une infection, au vu des mesures prises pour les prévenir ([[aspergillose]], [[légionelle]]…), * soit à une erreur commise dans l'exécution des procédures de traitement du matériel médico-chirurgical. === Formes cliniques=== En France : * Infections urinaires : 44% des cas * Infections post-opératoires : 45% des cas * Infections pulmonaires : 10-30% des cas * Infections généralisées : 5-10% des cas * Infections virales == Causes des infections nosocomiales == Pour développer une infection nosocomiale, il faut que trois éléments soient réunis : # un agent infectieux ; # un mode de transmission ; # un sujet réceptif. Il existe des facteurs favorisants dont ; manque d'hygiène (éventuellement faute de salles de bain ou douches), le comportement du personnel hospitalier (qui parfois sous-estime le risque ou le comprend mal), ou encore la mobilité des patients (fréquemment transférés entre d'un établissement ou service à l'autre. === L'agent infectieux === Les infections nosocomiales sont généralement dues à des [[bactérie]]s : * [[commensale]]s, c'est-à-dire des germes qui ne peuvent vivre qu'au contact de notre organisme ; ces bactéries sont souvent utiles au bon fonctionnement du corps humain, ainsi la flore bactérienne résidant dans notre tube digestif ([[staphylocoque doré]], ''[[pseudomonas aeruginosa]]''…) est indispensable à la digestion ; en revanche, si pour une raison ou pour une autre lors d'une intervention chirurgicale, ces germes sont déversés dans la cavité abdominale, ils deviennent dangereux, [[pathogènes]] ; * [[saprophyte]]s, c'est-à-dire vivant dans l'environnement de l'homme (l'eau, l'air…) et pouvant le coloniser dans certaines conditions. === L'hôpital, milieu favorisant (Pression de sélection des bactéries) === Le [[hôpital|milieu hospitalier]] met en présence des individus sains et de nombreux patients présentant des pathologies variées, infectieuses ou non. Chacun en se déplaçant dans les locaux, et en déplacant du matériel disperse des germes qui peuvent notamment se retrouver nombreux sur les chaussures, poignées de porte, interrupteurs, surfaces (« [[fomite]]s ») et dans l'air… faisant de l'environnement hospitalier un véritable « pot pourri » de germes. Ceux-ci évoluent selon leurs capacités intrinsèques de résistances intrinsèques, et selon les désinfectants et [[antiseptique]]s utilisés pour le nettoyage et les soins. Face à ces produits et aux ''antibiotiques'' prescrits dans l'établissement, des microbes subissent une forte [[pression de sélection]] : seuls les plus résistants survivent. Chaque patient hospitalisée arrive avec sa propre flore bactérienne. Mais une fois en contact avec l'environnement hospitalier (le lit, la table de nuit, le personnel…) et les différents traitements, celle-ci va se modifier, et va à son tour subir la pression de sélection. Par conséquent, les germes résistants de l'environnement vont se développer aux dépens de ceux peu résistants de la flore d'origine. Les germes hospitaliers sont de ce fait souvent capables de survivre dans un milieu hostile et de développer de multiples [[Résistance aux antibiotiques|résistances aux antibiotiques]] les plus utilisés. Certains hôpitaux sont ainsi confrontés à des problèmes liés à l'[[Maladie émergente|émergence]] de [[staphylocoque]]s, d'[[entérocoque]]s et de bacilles Gram- résistants à de multiples [[antibiotique]]s. === La sur-utilisation d'antibiotiques (autre facteur aggravant)=== Les antibiotiques administrés sans raison valable sont la cause principale des infections nosocomiales. En effet, ils rendent certains micro-organismes résistants et contribuent à la sélection des souches hospitalières multirésistantes qui peuvent se transmettre d'un patient à l'autre. Ces germes, même résistants, ne sont pas forcément pathogènes pour les individus en bonne santé, mais ils le sont pour ceux dont l'état de santé est altéré. La gravité des infections peut être exacerbée par l'utilisation d'[[antibiotique]]s. Des patients peuvent aussi arriver avec des bactéries résistantes à des antibiotiques qu'ils ont utilisé dans leur vie professionnelle (éleveurs industriels de porcs ou volaille par exemple, dont les animaux abritent eux-même des microbes antibiorésistants). Les bactéries pouvant échanger entre elles des gènes de résistance, notamment quand elles sont stressées, ce qui est le cas quand on les expose à des désinfectants ou antibiotiques, une souche bactérienne non pathogène mais résistante peut aussi rendre une souche pathogène résistante. {{Article détaillé|Résistance aux antibiotiques}} ===Causes écologiques et comportementales=== Des travaux<ref>[http://www.nature.com/nature/journal/v451/n7181/full/nature06536.html Global trends in emerging infectious diseases] (Kate E. Jones et al. Nature 451, 990-993 (21 février 2008), doi:10.1038/nature06536</ref> récents ont montré que les maladies nosocomiales ont connu une très forte augmentation parmi les [[maladies émergentes]] (elles constituaient environ 20 % des 335 cas de maladies émergentes signalées entre 1940 et 2004. Ce sont souvent d’anciennes maladies (réémergentes), devenues antibiorésistantes, dont par exemple la tuberculose). <br>Le problème est d'autant plus préoccupant que depuis 50 ans, le nombre de vecteurs devenus résistant aux pesticides augmente aussi et que ces maladies émergentes récentes, sont presque toutes des zoonoses (maladies pouvant à la fois toucher l’homme et l’animal) (le nombre d'apparition de ces maladies a presque été multipliés par 4 depuis 50 ans, et plus encore depuis les années [[1980]], peut-être en raison de l'augmentation des cas de [[déficience immunitaire]] acquise). La croissance exponentielle des transports longue distance, par avion et bateau notamment est un autre facteur d'exacerbation du risque. L'exposition chronique d'animaux ou d'humains à certains [[polluant]]s est également susceptible de diminuer leur immunité d'une personne. === Réceptivité du patient === Les patients hospitalisés ont souvent - par nature - des défenses immunitaires altérées, du fait de pathologies portant directement atteinte à leur compétences immunitaires ([[diabète]], [[insuffisance respiratoire]], pathologies immunitaires, [[brûlure|grands brûlés]]…), ou en raison de leur état général. Ainsi les personnes [[dénutrition|dénutries]] ou aux âges extrêmes de la vie sont plus réceptives aux infections en général, et nosocomiales en particulier. === Autres traitements, dispositifs médicaux propices aux infections à l'hôpital === Enfin les traitements ou les dispositifs médicaux utilisés, comme les sondes urinaires, les sondes d'intubation, les cathéters, les drains, mais aussi les traitements par corticoïdes, antibiotiques, immunosuppresseurs... constituent un terrain propice au développement de pathologies nosocomiales. == Évitabilité. Mesures prises et premiers résultats == On estime que 30% des infections nosocomiales pourraient être évitées : {{citation|''Au total, compte tenu des origines multiples des infections nosocomiales, on estime à 70% la proportion de celles qui ne pourraient pas être évitées par une meilleure prévention (mesures d'hygiène, locaux adaptés, etc.), notamment en raison de leur origine endogène'' <ref>[http://www.senat.fr/rap/r05-421/r05-4212.html Prévenir les infections nosocomiales : une exigence de qualité des soins hospitaliers]</ref>.}} === Mesures de prévention possibles === Les principales mesures pour combattre les infections nosocomiales relèvent de l'[[hygiène]] : * [[Lavage des mains|hygiène des mains]] des soignants, des patients et de leur entourage (Souvent par friction hydro-alcoolique en l'absence de cas de Clostridium ou de souillure sur les mains) ; * isolement [[Maladie infectieuse#Terminologie|septique]] (en particulier dans une chambre individuelle) des malades susceptibles de propager l'infection ; * isolement protecteur des sujets anormalement susceptibles aux infections ; * surveillance de l'usage des [[antibiotique]]s dans l'hôpital ; * surveillance de l'environnement par un technicien biohygiéniste ('''traitement d'air:''' au bloc opératoire, chambres de greffes; '''contrôle de l'eau''': eau bactériologiquement maîtrisée, eau chaude sanitaire (Légionelles), eau pour soins standards, '''Contrôle de la désinfection des endoscopes''', '''Contrôle de la qualité microbiologique des surfaces'''. *actions préventives techniques: traitement des conduites transportant les fluides, notamment l'eau (choc thermique / choc chloré) des tours aéro-réfrigérantes et l'air (nettoyage des gaines, chauffage, climatisation); * formation et contrôle médical périodique du personnel de l'hôpital : lavage des mains entre chaque patient ([[détersion]] avec du savon si nécessaire, et [[friction]] à la [[solution hydro-alcoolique]]), utilisation de [[gant]]s stériles et de [[masque]]s si nécessaire, désinfection du matériel (notamment à l'[[autoclave]]) et destruction du matériel à usage unique… * constitution d'un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales chargé d'élaborer un programme pour le contrôle des infections nosocomiales en association à une Equipe Opérationnelle d'Hygiène (E.O.H, UHLIN ...). * changement régulier (3 à quatre fois par an) des anti-bactériens de surface ( et d'une manière générale de tous les produits d'entretien) pour que les bactéries ne deviennent pas résistantes aux produits. ???? === Exemple de la France === ==== Le système d'alerte mis en place en France se montre efficace ==== {{citation|''L'[[InVS]] a mis au point un système d'alerte efficace. Ce système met en relation les établissements qui alertent l'[[InVS]] quand une épidémie ou une infection résistante surviennent ; [[RAISIN]] (Réseau d'Alerte, d'Investigation et de surveillance des Infections Nosocomiales) produit alors des recommandations s'il y a lieu. Deux exemples récents peuvent être cités :'' * ''[[entérocoque]] résistant à la vancomycine (alerte en juillet 2005)'' * ''[[acinetobacter baumannii]] [[multi-résistant]] aux [[antibiotique]]s, signalé dans 54 établissements répartis dans 15 départements (recommandations juin 2004)''}}<ref name=res_bac>[http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=526 La résistance bactérienne aux antibiotiques]</ref> ... ==== Des résultats encourageants par endroits, mais la vigilance reste de mise ==== {{citation|Des résultats encourageants corroborent ceux enregistrés par exemple à l'[[AP-HP]] où le pourcentage de SARM a diminué de ¼ en court séjour et de moitié en réanimation entre 1993 et 2002 (passant de 55% à 24%). Une tendance à la baisse du pourcentage de [[SARM]] en réanimation durant les 4 dernières années a été aussi enregistrée dans les CCLIN Paris-Nord et Sud-Ouest. Ces résultats qui vont dans le bon sens semblent être le fruit d'une mise en place d'un programme spécifique de prévention de la transmission croisée des [[bactérie]]s [[multi-résistant]]es, et d'un meilleur usage des [[antibiotique]]s. Mais la vigilance demeure de mise et des progrès restent à faire. Par exemple, la proportion des souches [[EBLSE]] a diminué depuis 1993 (diminution régulière dans le temps) mais, en revanche, la résistance de ces bactéries a gagné l'espèce [[Escherichia coli|E. coli]], espèce [[commensal]]e majeure, ce qui fait craindre une diffusion dans la communauté. Elle a gagné aussi l'espèce E. aerogenes.}}<ref name=res_bac/> ==== Évaluation des moyens de lutte contre les infections nosocomiales ==== Le ministère de la santé a mis en place un indicateur composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales "[[ICALIN]]", dont l'objectif est d'inciter tous les établissements de santé à mesurer leurs actions et leurs résultats dans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales. == Organisation de la lutte contre les infections nosocomiales == === En France === En France, c'est en [[1998]], que le CLIN ('''C'''omité de '''L'''utte contre les '''I'''nfections '''N'''osocomiales) ainsi que ces cellules filles régionales, les C.CLIN ('''C'''entres de '''C'''oordination de la '''L'''utte contre les '''I'''nfections '''N'''osocomiales) sont institués. Ces structures d'État ont pour mission : * d'auditer grâce aux équipe d'hygiène et aux CLIN la [[prévalence]] et l'[[incidence]] des infections nosocomiales des structures de soins publiques ou privées ; * de publier ces informations sous forme d'un communiqué au public, d'une bibliographie documentaire ou d'un rapport d'alerte à l'[[InVS]] ou l'[[Afssa]] ; * de favoriser par des moyens techniques ou bibliographiques les plans de lutte internes à chaque structure de soins (et ce notamment en éditant annuellement le « Guide de bonnes pratiques et de recommandations » à l'intention des [[Professionnel de santé|professionnels de la santé]] à l'issue des conférences de consensus). Depuis le 1{{er}} Juillet 1998, la loi de sécurité sanitaire du [[code de la santé publique]] prévoit que chaque établissement de santé se doit de se doter d'un plan de lutte contre les infections nosocomiales. Le renforcement de la prévention des [[Vigilance sanitaire|risques sanitaires]] doublé par l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales par le CLIN, permettent à chaque établissement de santé de constituer une cellule de lutte contre les infections nosocomiales animée par l'Équipe Opérationnelle d’Hygiène (EOH). En l'absence de réglementation les Equipes Opérationnelles se composent de façon assez différente d'un établissement à l'autre: Elle peut être constitué de: - d'un ou plusieurs médecin hygièniste (ou praticien hygiéniste (+ DU d'hygiène) - d'une ou plusieurs infirmière hygièniste avec souvent un cadre infirmier hygiéniste (IDE + DU d'Hygiène) - d'un ou plusieurs technicien biohygiéniste (Technicien de Laboratoire titulaire d'un BAC+2 en biologie de laboratoire (BTS AB par exemple)et ayant effectué 1 an de spécialisation en hygiène à l'ENCPB à Paris ou depuis septembre 2007 de la licence professionnelle "Biohygiène" décernée par cette même école soutenue par l'Université Pierre et Marie Curie - Paris 6. === L'exemple donné sur le [[SARM]] dans les pays scandinaves === Un travail a été fait pour comparer des protocoles d'éviction des staphylocoques dorés résistants à la méticilline ([[SARM]]) dans les [[Scandinavie|pays scandinaves]]<ref>Bootsma MCJ. Et al. Controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus : quantifying the effects of interventions and rapid diagnostic testing. Proceed. Nat. Acad. Sciences, édition avancée en ligne (www.pnas.org/cgi/doi.10.1073/pnas.0510077103)</ref>. Car "dans les Pays-Bas et les pays scandinaves, le taux de [[SARM]] est inférieur à 1% alors qu'il est en France de 28% selon l'EARSS 2004, et se situe aussi à des taux importants au Royaume Uni, en Allemagne, en Belgique et aux États-Unis (50% selon le National Nosocomial Infections Surveillance System8(*)". Les [[Scandinavie|pays scandinaves]] et les [[Pays-Bas]], pour obtenir un taux si faible de [[SARM]], ont développé le protocole appelé ''Search and Destroy'' (S & D). Les impacts des mesures de ce programme S & D ont été étudiés en utilisant des modèles mathématiques en considérant soit un faible taux de [[SARM]] (<1%), soit un fort taux de [[SARM]] (>10%). ==== Etude de l'impact des mesures du protocole ''Search and Destroy''==== Les 6 mesures préventives étudiées étaient : * Mesure I : la prise en charge des porteurs de [[SARM]] en chambre seule * Mesure II : la recherche d'une colonisation et l'isolement des patients à risque, c'est-à-dire les patients déjà identifiés comme porteurs de [[SARM]] ou provenant de services à risque * Mesure III : la recherche systématique de [[SARM]] chez tous les patients après la détection d'une IN dans un service * Mesure IV : mesure III associée à la recherche systématique d'une colonisation par le [[SARM]] dans le personnel soignant d'un service infecté, et arrêt de travail jusqu'à décontamination des membres du personnel infectés * Mesure V : interdiction de nouvelles admissions dans les services présentant une transmission avérée entre les patients, cette mesure étant prolongée jusqu'à isolement en chambre seule de tous les porteurs de [[SARM]] * Mesure VI : la colonisation du [[SARM]] est éradiquée à la fin de l'hospitalisation. Les simples mesures d'hygiène des mains sont sous-entendues dans le comportement du personnel de santé et ne sont donc pas mentionnées en tant que telles bien qu'elles soient indispensables et nécessairement respectées. * ''Première constatation'' : dans les modèles à faible taux de [[SARM]] (<1%), l'absence de toute mesure de contrôle s'accompagne en 10 ans d'une augmentation du taux atteignant plus de 15%. L'application de la mesure I seule n'est pas suffisante pour maintenir le taux d'IN à [[SARM]] à moins de 1% mais l'augmentation est très lente (1,5% en 30 ans). L'association de la mesure I avec la mesure II ou avec la mesure III permet de maintenir un taux de SARM à moins de 1%. L'association des mesures I, II et III donne les meilleurs résultats. Les mesures IV, V, et VI offrent chacune un bénéfice supplémentaire minime. * ''Deuxième constatation'' : dans les modèles à fort taux de [[SARM]] (>10%), l'application de l'ensemble des mesures du programme S & D réduit le taux de SARM à 1% en 6 à 12 ans. L'application de la mesure I seule le réduit à 5% en 15 ans. Et les applications, par étape ou globalement, de la mesure I avec la mesure II ou avec la mesure III ou avec les mesures II et III aboutissent à une diminution du taux de SARM allant de moins de 2% à moins de 1% sur 20 à 30 ans selon le modèle. Le nombre total de jours requis en isolement par hôpital sur 30 ans est d'une centaine de milliers de jours. ==== Comment s'inspirer de ce protocole ''Search and Destroy'' ?==== Les pays ayant un fort taux de [[SARM]] pourraient s'inspirer de ce programme S & D et de ses 6 mesures. A noter que '''ces mesures, pour être efficaces, doivent être respectées de façon exhaustive''' : par exemple, une efficacité d'isolement des patients de seulement 50% ne pourrait conduire à une diminution du taux de [[SARM]]. Des limites s'imposent immédiatement pour appliquer un tel programme en France : # Un problème architectural existe qui fait que souvent dans les services de réanimation, les réanimateurs ne disposent pas de chambre d'isolement ou n'en disposent pas en nombre suffisant (chambres en réanimation à 3 lits, heureusement de moins en moins fréquentes...) ; # Un problème culturel comportemental existe également qui entrave les plus simples mesures d'hygiène, mesures appliquées depuis longtemps dans les [[Scandinavie|pays scandinaves]]. Mais ce modèle est à garder à l'esprit. On remarquera à ce propos que les pays ayant de bons résultats en matière de résistance aux antibiotiques ne sont pas toujours ceux qui ont de bons résultats en matière d'IN. Les mesures à prendre pour ces deux objectifs, pourtant très liés, sont distinctes. === En [[Suisse]] === Dans le canton de Genève, l'étude [http://www.who.int/gpsc/highlights/patient_involvement_survey/en/index.html "Clean Care is Safer Care"] menées par les Hôpitaux Universitaires de [[Genève]] (HUG) en partenariat avec l'[[Organisation mondiale de la santé|OMS]] a pu mettre en évidence qu'en fournissant un flacon de poche de [[Solution hydro-alcoolique|solution hydro-alcoolique (SHA)]] à chaque [[professionnel de santé]], la [[prévalence]] des infections nosocomiales d'origne manuportée était réduite de moitié. Une des principale explication mise en avant par l'audit est qu'un lavage des mains à l'eau et au savon est plus contraignant que de pratiquer une [[hygiène des mains]] à l'aide d'une friction de SHA. À la suite de cette étude révelant qu'en levant certaines contraintes (temps d'un lavage, intollérance cutanée au papier d'essuyage, facilité d'emploi de la SHA et disponibilité sur l'instant du produit), la cellule VigiGerme des HUG recommande qu'à opportunité égale, il vaut mieux privilégier une friction de SHA à un lavage classique. == Cas de la France == {{citation|On admet communément que, en France, 6% à 7% des hospitalisations sont compliquées par une infection nosocomiale (IN) plus ou moins grave, soit environ 750.000 cas sur les 15 millions d'hospitalisations annuelles<ref>[http://www.senat.fr/rap/r05-421/r05-4211.html#toc13 La réalité des infections nosocomiales en France]</ref>.}} Toujours selon ce dernier rapport de [[Observatoire Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé (OPEPS)|l'OPEPS]] (juin 2006), les infections nosocomiales constituent {{citation|22% des [[Evénement indésirable grave (EIG)|événements graves liés aux soins]], contre 37,5% pour les autres suites d'une intervention chirurgicale et 27,5% pour les [[accident médicamenteux|accidents médicamenteux]].}} === 4200 décès par an ? === L'estimation habituelle du nombre de décès annuels est de 7 000-10 000. Une enquête récente (C.CLIN Paris-Nord, PHRC, 2001) table plutôt sur 4 200. {{citation|''Au total, les infections nosocomiales seraient donc en cause pour 9.000 décès par an, dont 4.200 concernent des patients pour lesquels le [[pronostic vital]] n'était pas engagé à court terme à leur entrée à l'hôpital. Pour la moitié de ces 4.200 décès, aucune autre cause de décès n'est détectée.''<ref>[http://www.senat.fr/rap/r05-421/r05-4213.html Des conséquences lourdes pour le patient comme pour la société]</ref>.}} L'imputabilité est de toute façon délicate à établir. {{citation|''Peu d'études ont été réalisées mais il semblerait que les IN multiplient le risque de décès par 3 si on compare le nombre de décès des patients ayant acquis une IN à celui des patients « identiques »n'ayant pas acquis une IN''. ... Finalement ''on peut estimer le nombre de [[décès]] en secteur hospitalier avec IN à environ 9 000, dont 4 200 chez des patients dont le [[pronostic vital]] n'était pas engagé à court terme, dont la moitié sans autre cause de décès.''}}<ref>[http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=527 Quelle est l'estimation de la [[mortalité]] attribuable aux IN ?]</ref> Il est probable que les 3/4 de ces 4200 décès soient victimes de [[bactéries]] [[bactérie multirésistante|multirésistantes]] aux antibiotiques <ref> Sur 10 000 personnes qui succombent chaque année à une infection nosocomiale, environ 7 500, soit les ¾, seraient victimes de bactéries multirésistantes aux antibiotiques.[http://www.chambon.ac-versailles.fr/science/sante/immu/noso.htm "Les maladies nosocomiales"]</ref> === Un coût économique certain, plus cher que la prévention === {{citation|Les infections nosocomiales entraînent un surcoût financier important, essentiellement dû à un allongement de la durée d'hospitalisation (4 jours en moyenne), au traitement anti-infectieux et aux examens de laboratoire nécessaires au diagnostic et à la surveillance de l'infection. On estime ainsi que la survenance d'une infection allonge le séjour en chirurgie orthopédique de près de 2 semaines et augmente les coûts de prise en charge du patient de 300%. Les différentes études disponibles font état d'une échelle de coûts très large, allant de 340 euros en moyenne pour une [[infection urinaire]] à 40.000 euros pour une [[bactériémie]] sévère en [[réanimation]]. Les estimations varient donc sensiblement en fonction du site anatomique de l'[[infection]], de la nature du [[germe]], de la [[pathologie]] prise en charge mais aussi du service d'hospitalisation. En appliquant une fourchette de surcoût moyen de 3.500 à 8.000 euros par infection aux 750.000 infections nosocomiales annuelles, on atteint un montant de dépenses de 2,4 à 6 milliards d'euros. Ainsi, une diminution de 10% du nombre d'infections conduirait à une économie de 240 à 600 millions d'euros, soit jusqu'à 6 fois plus que l'effort de [[prévention]] consenti par les établissements hospitaliers, qui s'établit à une centaine de millions d'euros. Ce rapide calcul montre combien le coût de la non-qualité est supérieur à celui de la [[prévention]] <ref>[http://www.senat.fr/rap/r05-421/r05-4213.html Des conséquences lourdes pour le patient comme pour la société]</ref>.}} === Une politique de prévention qui commence à porter ses fruits === Plusieurs mesures depuis 1995 ont {{citation|''produit des résultats non négligeables en termes de prévalence des infections nosocomiales parmi les patients hospitalisés. Ainsi, entre l'enquête de [[prévalence]] de 1996 et celle menée en 2001, ce taux a été ramené de 8,3% à 7,2% dans les centres hospitaliers universitaires et de 6,5% à 5% dans les centres hospitaliers''.}}<ref>[http://www.senat.fr/rap/r05-421/r05-4215.html Les premiers succès de la politique de prévention]</ref> === Une prise de conscience collective, mais une information insuffisante === Une enquête Ipsos (2006) montre que 83% des personnes interrogées ont entendu parler des infections nosocomiales, et que ces risques {{citation|''constituent la source d'inquiétude première des Français dans le cadre d'une hospitalisation, avant les erreurs médicales.''}} Crainte sous-estimée par les [[professionnel de santé|professionnels de santé]], qui estiment que la peur d'être anesthésié serait leur premier facteur d'anxiété. {{citation|''En revanche, le grand public ne s'estime pas correctement informé sur les causes et les conséquences des infections nosocomiales.''}}. L'[[Observatoire Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé (OPEPS)|Opeps]] conclut que {{citation|''l'effort en matière de lutte contre les infections nosocomiales devra, dans les années à venir, mettre l'accent sur l'information des [[professionnel de santé|professionnels de santé]], comme de la population dans son ensemble.''}} == Notes == <references/> == Voir aussi == === Législation française et Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN)=== * Depuis [[1988]], chaque établissement de soin doit se munir d'un ''comité de lutte contre les infections nosocomiales'' (CLIN), code de la Santé publique, art. R711-1-1 et suivants). * Circulaire DGS/VS/VS2-DH/EO1 - N°17 du 19 avril 1995 : relative à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé publics ou privés participants à l'exécution du service public. * Lien abordant les infections nosocomiales sous le jour des responsabilités (droit) : [http://www.droit.univ-paris5.fr/cddm/modules.php?name=News&file=article&sid=36 Etude de Mireille BACACHE-GIBEILI]. * La responsabilité de l'hôpital en cas d'infection nosocomiale sera une responsabilité sans faute. Il serait donc facile de se faire indemniser. * [http://www.cclin-sudouest.com/ Les textes fondamentaux régissant l'organisation de la lutte contre les infections nosocomiales en France] répertoriés sur le site du Clin Sud Ouest. * [http://nosobase.chu-lyon.fr/legislation/organisation/ci131204.pdf Circulaire n°599 du 13 décembre 2004 relative à la mise en oeuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé] * [http://nosobase.chu-lyon.fr/legislation/plan_gvtal/sommaire.htm Plan gouvernemental de lutte contre les infections nosocomiales 1995-2000] * Pour mémoire, la première circulaire, abrogée depuis par la circulaire n°645 du 29 décembre 2000, la [http://nosobase.chu-lyon.fr/legislation/organisation/ci131088/sommaire.htm circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales] * {{pdf}} [http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infect_soins/guide.pdf Infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé — guide de prévention], Direction générale de la Santé === Étude de cas cliniques, en France === * [http://www.senat.fr/rap/r05-421/r05-42112.html 5 cas illustrant des parcours de patients après intervention orthopédique compliquée d'IN] * [http://www.senat.fr/rap/r05-421/r05-42112.html 2 cas illustrant la complexité des pathologies des patients ayant acquis une IN (deux cas de septicémie)] * [http://www.senat.fr/rap/r05-421/r05-42112.html 6 cas cliniques recueillis au cours `d'une visite' d'une unité de réanimation ; les patients ont subi un accident médical majeur] === Articles connexes === * [[Résistance aux antibiotiques]] * [[Prescription de médicaments]] * [[Médicament sous ordonnance]] * [[iatrogène|Iatrogénèse]] * [[Iatrogénèse systémique]] * [[maladie émergente]] * [[Hygiène des mains]] === Liens externes et références === DEFINITION DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS Mai 2007 (CTINILS, DIRECTION GENERALE DE LA SANTE, DIRECTION DE L’HOSPITALISATION ET DE L’ORGANISATION DES SOINS [http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/nosoco/definition/rapport_vcourte.pdf] * 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales, CTIN 1999[http://basse-normandie.sante.gouv.fr/drass/environnement/GREEQS/eau/textes/nonregl/100.pdf]. * [http://www.infonosocomiale.com/ infonosocomiale.com] : site officiel dépendant de la HAS (Haute Autorité de Santé) * [http://nosobase.chu-lyon.fr/ NOSOBASE : base documentaire inter CCLIN] * Les [http://belgium.wikia.com/wiki/infection_nosocomiale infections nosocomiales en Belgique] sur [http://belgium.wikia.com/wiki/Accueil Wikinations.be] * [http://www.aly-abbara.com/livre_gyn_obs/termes/hygiene/lavage_desinfection_antisepsie_mains.html Hygiène des mains : les techniques de lavage et de désinfection des mains] * [http://www.hug-ge.ch/www/fr/webhug.nsf/html/frame2?OpenDocument&url=http://www.hug-ge.ch/www/fr/quoi.nsf/0/E051138578C155F4C1256C07004AEC38?OpenDocument&style=Communique_de_presse Les HUG réduisent de moitié leur taux d'infections nosocomiales] * [http://www.samu-de-france.com/default_zone/documents/avis_du_comit__technique_national_des_infections_nosocomiales_du_5_d_cembre_2001_sur_la_place_de_la_friction_hydro-alcoolique_dans_l'hygi_ne_des_mains_lors_des_soins.pdf Avis du Comité technique national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur « la place de la friction hydro-alcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins »] * {{pdf}} [http://www.invs.sante.fr/publications/2006/enp2006_protocole/protocole_enp2006.pdf Enquête nationale de prévalence 2006 des infections nosocomiales], [[InVS]] * {{pdf}} [http://www.sante.gouv.fr/icalin/rapport_2005/quest_reponses.pdf Indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales . Vos questions, nos réponses],[[ICALIN]] * [http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=375 Nosocomial ? iatrogène ? Définitions et différences. Notion de iatrogénèse systémique] {{portail médecine}} [[Catégorie:Hygiène]] [[Catégorie:Pathologie en maladie infectieuse]] [[ar:أخماج مشفوية]] [[de:Nosokomiale Infektion]] [[en:Nosocomial infection]] [[fi:Sairaalabakteeri]] [[it:Infezione ospedaliera]] [[ja:院内感染]] [[nl:Ziekenhuisinfectie]] [[pl:Zakażenia szpitalne]] [[pt:Infecção hospitalar]] [[sk:Nemocničná nákaza]] [[uk:Внутрішньолікарняна інфекція]]