Ligament croisé antérieur 790244 31037680 2008-06-26T16:37:33Z Grook Da Oger 107659 {{À recycler|médecine}} {{Voir homonymes|LCA}} [[Image:Gray347.png|thumb|250 px|Genou droit vu de face, montrant les ligaments et notamment le ligament croisé antérieur (''Anterior cruciate ligament'').]] == Rappel anatomique et biomécanique == Le '''ligament croisé antérieur''' ([[sigle]] LCA) est un [[ligament]] situé à l'intérieur de l'[[articulation (anatomie)|articulation]] du [[genou]]. Il forme avec le [[ligament croisé postérieur]] (LCP) le « pivot central ». Il s'oppose à un déplacement vers l'avant '''tiroir antérieur''' du [[Tibia (os)|tibia]] par rapport au [[fémur]] ainsi qu'à une rotation excessive. === Genou === Le [[genou]] naturel est composé de trois parties : * l’extrémité inférieure du [[fémur]] qui a la forme de deux roues accolées : les condyles ; * l’extrémité supérieure du [[tibia]], en plateau ; * la [[rotule]] : petit bouclier situé sur l’avant du fémur. Les mouvements articulaires se font par glissement entre ces composants osseux, recouverts d’une couche de [[cartilage]]. Les espaces de glissement sont au nombre de trois : * entre un condyle fémoral et le plateau tibial ; * entre l’autre condyle fémoral et le plateau tibial ; * en avant, entre la rotule et la partie antérieure du fémur. Les [[ménisque]]s sont deux petits coussins disposés entre le fémur et le tibia. En forme de croissant, ceux ci amortissent le contact entre le cartilage du fémur et celui du tibia. Ils sont situés soit à l’intérieur (ménisque interne) soit a l’extérieur du genou (ménisque externe). Les [[ligament]]s assurent la stabilité de l’articulation. Ils sont au nombre de quatre : * les ligaments latéraux interne et externe maintiennent le genou en dedans et en dehors ; * les ligaments croisés antérieur et postérieur maintiennent le genou en avant et en arrière . Les ligaments du genou sont soumis à de très fortes contraintes, en particulier lors des sports de pivot (le football,le ski,le judo, le tennis, etc.), ainsi que lors d'activités nécessitant une position à genoux, accroupie ou dans certains travaux de force. === Ligament croisé antérieur === * Origine : Cavité glénoide médiale, en avant du tubercule glénoidien médial, en arrière de la corne antérieure du ménisque médiale. * Trajet : Oblique en haut arrière dehors * Terminaison : face axiale du condyle latéral, sur une surface verticale et postérieure. == Lésion isolée du ligament croisé antérieur == La commune lésion "isolée" du ligament croisé antérieur (LCA) constitue encore et toujours un motif d'examen et de traitement commun en chirurgie orthopédique (Miyasaka KC, Daniel DM and Stone ML., 1991, Frank CB and Jackson DW., 1997), avec, aux USA : *une incidence annuelle d'environ 95 000 cas par an, voire (beaucoup) plus et *quelques 50 000 de ces genoux reconstruits chaque année. A titre de confirmation, une évaluation non encore publiée sur près de 25 ans dans un petit pays, pépinière majeure de sportifs, pays mille fois moins peuplé et plus jeune, donnerait *près de 120 cas (150 ?) annuels et *plusieurs dizaines de genoux opérés du LCA chaque année sur place (Guadeloupe 1983-2008 : pratique publique et privée) Au cours des années 1990, une explosion aussi bien en science fondamentale qu'en recherche clinique sur le LCA a grandement contribué à notre compréhension du genou privé de LCA et à l'efficacité de son traitement. Il y a dès 2000, enfin consensus concernant les acquis suivants : *la reconstruction du ACL ou greffe est bien supérieur à la suture simple (abandonnée) (Engebretsen L, Benum P, Fasting O, et al., 1990) et *la reconstruction extra-articulaire (en cas d'instabilité antérolatérale discrète) n'est plus indiquée (et même contre-indiquée) en cas de déficit isolé complet du LCA avec ou sans instabilité antéro-latérale (O'Brien SJ, Warren RF, Pavlov H, et al., 1991). Toutefois, en dépit de cette pléthore dans la recherche (voir le nombres de présentations sur le sujet à l'AAOS de Mars 2008 à San Francisco), le débat fait encore rage sur de nombreux points précis de la reconstruction du LCA, tels que : *le bon moment de la greffe, *la méthode de reconstruction, et *les moyens de fixation de la reconstruction. Dans le présent article "ligament croisé antérieur" ou "LCA", il faut certes AVANT TOUT mettre à jour l'état des connaissances en matière de reconstruction d'une lésion "isolée" du LCA chez l'adulte jeune et moins jeune mais actif sans omettre de *commencer par un retour sur l'Anatomie et la biomécanique du LCA et *pour finir en traitant le cas de la lésion isolée du LCA avant la fermeture des cartilages de croissance (adolescent(e)) éventualité de moins en moins exceptionnel avec l'engouement pour les sports de pivot. === Incidence et évolution spontanée des lésions isolées du LCA === Les ruptures de ce ligament sont assez communes, de retard diagnostique très commun aussi. Le rôle du ligament croisé antérieur est, alors, d’empêcher le tibia de partir vers l’avant. Celui ci risque la rupture lors des efforts violents en rotation (schéma de droite). Cette rupture peut s’associer, tout de suite où avec le temps, à une lésion méniscale. Une rupture du ligament croisé antérieur associée à une lésion d’un ménisque prédispose à une usure de la fine couche de cartilage qui recouvre l’os. Cette usure est appelée arthrose. === Bilan avant tout clinique et rôle de l'imagerie === *Le test clinique de Lachmann en règle associé à d'autres tests cliniques (Losee, et autres pivot shifts) permet de détecter une rupture du LCA. *Les autres examens notamment radiographiques doivent être prudents dans leurs conclusions en cas de Lachman en raison du grand nombre de faux négatifs, même à l'IRM, souvent mal lue. *C'est dire assez l'intérêt des examens physiques du genou par un opérateur qui en teste des dizaines (centaines) par mois. *[http://www.image-echographie.net/?r=5&ssr=22 Imagerie des ruptures du ligament croisé antérieur] ===Indications et traitement=== *Les lésions du LCA nécessitent une opération pour sa reconstruction (principalement par [[autogreffe]]). *Toutefois, l'opération ne serait pas obligatoire : un patient non sportif ou peu sportif pourrait mener une vie normale sans ligament. *Pourquoi traiter une rupture d'un ligament croisé ? Lors de la rupture les vaisseaux sanguins qui nourrissent le croisé se déchirent avec lui. Celui-ci va disparaître même en cas de suture chirurgicale en urgence. Ce ligament perd sa fonction : le tibia part vers l’avant lors de certains mouvements et le genou tient moins bien lors des efforts en rotation. Les risques de rupture secondaire d’un ménisque deviennent important surtout chez les jeunes et les sportifs (50% dans les deux ans) À moyen terme la rupture du ligament peut modifier l’utilisation normale du genou. Les perturbations vont d'une simple gêne jusqu'à des chutes répétées sans possibilité de se rattraper car le genou lâche sans prévenir. À long terme la rupture d’un croisé antérieur, surtout associée à la perte d’un ménisque, entraîne le vieillissement articulaire précoce. Le cartilage s’abîme plus rapidement avec risque d’arthrose. ====Sans greffe==== {{...}} ====Heure de la greffe==== {{...}} ====Choix de la greffe==== *Autogreffe os-tendon-os *Droit interne demi tendineux (DIDT) sans plots osseux directs *Allogreffe (USA) ===Techniques opératoires=== ==== Ligamentoplastie sous arthroscopie ==== Il s’agit de stabiliser votre genou en empêchant le tibia de partir vers l’avant et d’éviter ainsi d’éventuels dérobements ou une lésion secondaire des ménisques. Le principe général est de remplacer le ligament déchiré par un tendon pris au niveau du genou. Ce tendon fait office de nouveau ligament. Il est fixé à la place du ligament d’origine. Il existe deux principales méthodes pour le changement de ligament : * soit on opère ; * soit on y fait que des petits trous, le geste étant effectué sous [[arthroscopie]]. Avec la technique arthroscopique le patient souffre beaucoup moins, marche tout de suite, plie à 90° en 7 jours. Le ligament est positionné avec précision. Sous arthroscopie le chirurgien passe par des ouvertures d’un cm. une fibre optique reliée à une caméra et des petits instruments chirurgicaux. L’opération se déroule sous contrôle vidéo alors que dans la chirurgie standard l'articulation est largement ouverte Le premier temps opératoire consiste à prélever le tendon qui remplacera le ligament déchiré. Lors de cette première partie de l’intervention la poche naturelle qu’est l’articulation du genou n’est pas ouverte. C’est tout l’intérêt du geste sous arthroscopie. Une ouverture de la peau est toutefois nécessaire en avant du genou. Il s’agit de prendre la partie moyenne du tendon rotulien pour remplacer le ligament croisé. Cette technique classique s’appelle Kenneth-Jones ou K.J. Lors du prélèvement le chirurgien emporte à chacun des deux bouts du « nouveau ligament » une petite pastille d’os. Elle est utile pour que le tendon, une fois en place, se soude bien. Ce morceau de tendon sert à fabriquer un nouveau ligament pour remplacer celui qui est déchiré Le tendon, dont on a enlevé une partie, se reconstituera spontanément après l'intervention. Le deuxième temps opératoire respecte entièrement la cavité articulaire. C’est l’arthroscopie. Le chirurgien introduit dans l’articulation, par une ouverture d'1 cm, un petit câble optique relié à une caméra vidéo. Cela lui permet de voir la zone de travail. Par une autre ouverture d’1 cm. il fait passer des petits instruments pour placer le futur ligament. Ensuite, et toujours sous contrôle vidéo, il creuse deux tunnels dans l'os du tibia et du fémur. Ces tunnels servent à faire passer le nouveau ligament dans l'os et à le fixer. Il est important que le ligament sorte au bon endroit sur le tibia et se fixe au bon endroit sur le fémur. C’est pourquoi l’orientation des tunnels est calculée pour que les trous dans l'articulation correspondent exactement aux points d'attache du ligament d’origine. Puis le nouveau ligament est passé en premier dans le tunnel tibial et introduit en deuxième dans le tunnel fémoral, toujours sous contrôle vidéo. La dernière partie de l'intervention consiste à fixer le nouveau ligament. Le chirurgien utilise des vis qui disparaissent petit à petit dans l’organisme (vis résorbables). Lors de la fermeture un drain est mis en place, aspiratif, il est ôté au plus tard à 24 heures. La fermeture, elle-même, est effectuée par un fil glissé dans la peau. Des petites bandes collantes sont ajoutées pour donner un aspect fin et esthétique à la cicatrice. Ce fil sera enlevé vers le dixième jour. L’opération dure en règle générale de 65 à 75 minutes. Il faut compter en plus le temps de la préparation à l’anesthésie et la période du réveil. ===Reprise des activités=== Celle-ci commence le lendemain de l’intervention. Elle est de première importance car muscles et ligament travaillent en synergie. Elle sera poursuivie après votre sortie au cinquième jour. * La plupart des patients retournent à leur domicile et bénéficient d'une prise en charge en ambulatoire. * L’hospitalisation en centre de convalescence, le temps de la rééducation, est possible pour faciliter l’organisation personnelle de certains patients. *Après l'intervention la douleur est, habituellement, très modérée. Des antalgiques vous sont donnés au réveil. Passé le cap des deux à trois premiers jours vous n'avez, en général, plus mal. Le patient marche dès 48 heures en appuyant totalement le poids du corps sur sa jambe. Le genou est de moins en moins souvent "immobilisé" ("contenu" est préférable) pendant les 48 premières heures par une attelle simple (AAOS Mars 2008). Celui-ci est souvent gonflé pendant quelques semaines, voire mois. C'est habituel. Les premières semaines il faut vivre calmement et rester sédentaire. La conduite automobile est envisagée au bout de 5 à 6 semaines. La reprise du travail est possible dans les 5 à 6 semaines qui suivent l’intervention si le patient travaille dans un bureau. Si son métier lui demande des efforts physiques, surtout s'il s’agit de travaux de force, il faut attendre 2 mois avant de reprendre une activité professionnelle. ==== Délais (à titre indicatif) avant la reprise de divers sports ==== *Natation dès l'ablation des fils J10 *Volant pour aller plager (pas de rallye) J45 *Les sports en ligne au cours desquels le genou travaille dans l’axe sont possibles avant 45 jours : vélo, footing (terrain non accidenté, ligne droite), etc. *Pour les sports où le genou doit pivoter (football, basket-ball, ski, etc.): match amical à M6 et resélection en compétition à M8 M9. Certaines personnes auraient repris le sport juste après une opération à un ligament du genou : qui ? quel ligament ? quel geste "restaurateur" ?. On peut proposer le schéma suivant : *quelques jours pour marcher facilement ; * moins d'un mois pour reprendre une profession sédentaire ; * 2 mois pour une activité physique ou un sport à faible risque dit en ligne ; * 6 à 9 mois pour les sports dits à haut risque ou sports de pivot. Vous serez revu par votre chirurgien jusqu’à ce que le résultat de l’opération soit acquis. Les rendez-vous sont habituellement à 4 semaines, deux mois, huit mois. Ils correspondent à des étapes importantes : reprendre une activité, reprendre les sports de pivot. ===Aléas et complications=== Le changement de ligament croisé antérieur permet à des milliers de patients de retrouver l'usage normal de leur genou dans leur travail ou dans leurs loisirs. C'est l'opération incontournable pour les sportifs voulant préserver leur niveau sans perdre plus d'une à 2 "saisons". En cas d’entorse du genou (gros genou immédiat ou non) un avis médical est nécessaire. ===Conclusions 2008=== Les travaux en recherche fondamentale et en matière de suivi clinique est formidable en qualité et quantité (AAOS, Mars 2008) et c'est sans doute ce progrès des connaissances qui permet d'observer des avancées réelles dans le traitement du sujet dont le genou est privé de LCA. La reconstruction du ligament croisé antérieur restaure effectivement la stabilité antérieure du genou et de la sorte protège les ménisques. Des études à plus long terme avec un grand recul, incluant un grand nombre d'individus sont indispensables afin de savoir si la reconstruction du LCA est susceptible de s'opposer à la dégradation du genou privé de LCA vers l'arthrose du genou.. Dores et déjà en cas de genou arqué (fréquent), la combinaison en un temps de réalignement du genou (valgisation) et greffe du LCA améliore rapidement la performance du genou opéré et retarde (annule?) le temps ultérieur de la prothèse. De nombreuses méthodes ont fait leurs preuves en matière de reconstruction et sont en 2008 disponibles pour cette reconstruction du LCA seul. En dépit du fait que chaque méthode présente ses avantages et ses inconvénients, toutes suivent le principe du positionnement anatomique de la greffe avec un mode de fixation susceptible de résister aux sollicitations d'une reprise des activités accélérée. Pour schématiser (AAOS, Mars 2008), les méta-analyses montrent que la greffe os-tendon-os serait plus stable, et la greffe semi-tendinosus-gracilis serait moins grevée de complications (micro-incisions) : alors au moment du choix stabilité du genou ou morbidité nulle ? La reprise des activités doit être sous la responsabilité directe du chirurgien afin de restaurer une amplitude articulaire et qui plus est, l'hyperextension physiologique habituelle chez ces opérés du LCA, tout en réduisant le risque des plaintes fémoro-patellaires post-traumatiques et post-opératoires (selon certains). Le travail actif sans tarder et assez exclusif en Décubitus ventral des Ischio-Jambiers est une solution encore souvent régulièrement négligée, tout comme le travail inlassable par le sujet motivé sans retard au niveau du Vastus medialis électif, travail justement en hyperextension... ==Lésions du ligament croisé avant la fermeture du cartilage de croissance== Le cas de la lésion isolée du LCA avant la fermeture des cartilages de croissance (adolescent(e)) est devenu en quelques années une éventualité de moins en moins exceptionnelle avec l'engouement pour les sports de pivot. ==[[Orthopédie]]== {{...}} {{portail médecine}} [[Catégorie:Anatomie des membres inférieurs]] [[Catégorie:Arthrologie]] [[Catégorie:Genou]] [[es:Ligamento cruzado anterior]] [[de:Kreuzband]] [[en:Anterior cruciate ligament]] [[ja:前十字靭帯]] [[pl:Więzadło krzyżowe przednie]] [[pt:Ligamento cruzado anterior]] [[sv:Korsband]]