Maladie de Vaquez 358966 31679999 2008-07-18T13:08:53Z Kokin 93397 corr lien {{ébauche|médecine}} <!-- ICD9 = 238.4 (9950/3) |--> {{CIM-10 | Nom = Maladie de Vaquez | ICD10 = D45| }} La '''maladie de Vaquez''' ou '''polyglobulie essentielle''' ou '''polycythemia vera ou rubra''' est une [[hémopathie]] myéloproliférative caractérisée par une [[polyglobulie]] et une augmentation du volume globulaire total. ===Etiologie=== D'étiologie inconnue, la maladie de Vaquez est une maladie assez fréquente, montrant une légère prédilection pour le sexe masculin et se manifestant chez l'adulte d'âge moyen. On a signalé des cas familiaux mais ils sont rares. ==Pathogénie== Il s'agit en fait d'une [[hyperplasie]] du tissu hématopoiétique : la moëlle rouge remplit même la diaphyse des os longs et il peut (exceptionnellement) exister des foyers d'hématopoièse extramédullaire. Les 3 lignées médullaires : l'érythroïde, la myéloïde et la mégacaryocytaire participent à cette hyperactivité. Ce fait distingue la polyglobulie essentielle des polyglobulies secondaires. ''La pathogénie des symptômes'' repose sur l'accroissement du volume et de la viscosité du sang, qui entraîne comme conséquence : * un ralentissement de la circulation * une augmentation du travail du cœur * une congestion de la [[rate]] ==Physiopathologie== Il s'agit d'une proliferation myéloïde clonale prédominant sur la lignée érythrocytaire au niveau médullaire et splénique. Une mutation de la ''Janus Kinase 2'' (ou JAK2, qui fait partie des [[tyrosine kinase]]s plasmatique) est retrouvée de manière constante. Cette mutation causerait une hypersensibilité à certains [[facteur de croissance|facteurs de croissance]] dont fait partie l'[[érythropoïétine]]. Elle n'est pas cependant spécifique de la maladie de Vaquez et est retrouvée dans d'autres syndromes myéloprolifératifs, et très rarement, chez des sujets normaux<ref>{{en}}[http://content.nejm.org/cgi/content/extract/356/5/444 ''JAK2 Mutations in Polycythemia Vera — Molecular mechanisms and clinical applications''], Ayalew Tefferi, New Eng J Med, 2007;356:444-445</ref>. C'est l'équipe du professeur [[William Vainchenker]] qui a mis en évidence le rôle de la mutation dans l'apparition de la maladie.<ref>[http://www.canalacademie.com/Maladie-de-Vaquez-thrombocytemie.html Maladie de Vaquez, thrombocytémie et myélofibrose<!-- Titre généré automatiquement -->]</ref> ==Diagnostic== ===Signes cliniques=== *maladie de l'adulte après 50 ans *[[Hypertension artérielle]] *[[Prurit]] et [[érythème|érythrose cutanée]] *[[Splénomégalie]] *[[Thrombose]]s veineuses et artérielles et [[hémorragie]] *[[Ulcère]] gastrique *[[Priapisme]] (cet élément clinique me paraît peu établi) ===Examens de laboratoire=== * [[Examen hématologique]] : ** Analyses courantes *** Le nombre de [[globule rouge|globules rouges]] (G.R.) se situe généralement entre 7 et 10 millions par mm³ mais peut atteindre 15 millions par mm³. (?) *** Le taux d'[[hémoglobine]] (Hb) et l'[[hématocrite]] ([[Hct]]) sont généralement élevés, mais en proportion un peu moindre que le nombre de G.R., de sorte que la [[polyglobulie]] est en général un peu [[microcytaire]] et [[hypochrome]]. L'augmentation considérable de l'hématocrite entraîne un accroissement considérable de la [[viscosité sanguine]] : quelquefois on éprouve même des difficultés à prendre du sang à la veine. La polyglobulie entraîne également un ralentissement de la [[Vitesse de sédimentation|VS]] (vitesse de sédimentation) qui peut même être nulle. ** Examen du frottis sanguin : la morphologie globulaire est généralement normale. On peut parfois trouver quelques [[érythoblaste]]s, notamment après une hémorragie. ! Plus le nombre d'érythroblastes est élevé, plus le pronostic est sombre. ** Le taux des [[réticulocyte]]s est généralement normal sauf après une hémorragie. ** [[globule blanc|Globules blancs]] : il existe une [[hyperleucocytose]] [[neutrophile]] de l'ordre de 15.000 à 30.000 G.B. / mm³. On observe une déviation à gauche de la formule d'[[Arneth]] et il est courant de trouver quelques [[myélocyte]]s. ** [[Thrombocyte|Plaquette]]s et épreuves d'hémostase : le nombre de plaquettes ([[thrombocyte]]s) est augmenté et dépasse souvent 1 million / mm³. Des [[mégacaryocyte]]s peuvent être présents dans le frottis sanguin. La rétraction du caillot peut être déficitaire à cause de la polyglobulie. * Examen de la [[moelle osseuse]] : la moelle est de couleur rouge fonçé et très cellulaire, mais son examen cytologique est normal. * Données métaboliques ** Le [[fer sérique]] est normal ou diminué et sa captation par la moelle est rapide. ** La [[bilirubinémie]] est à la limite supérieure de la normale et l'excrétion fécale et urinaire d'[[urobiline]] peut être augmentée. ** Le taux d'[[acide urique]] dans le sang est légèrement élevé. On note une excrétion urinaire accrue d'[[urate]]s et 5% des sujets présentent des symptômes de [[lithiase]] urique ou de [[Goutte (maladie)|goutte]]. * Recherches spéciales à effectuer en cas de polyglobulie ** Le [[volume sanguin total]], déterminé par la méthode aux G.R. marqués, est considérablement accru tandis que le [[volume plasmatique]] est en principe normal. ** L'analyse des [[gaz du sang]] est utile pour différencier la maladie de Vaquez des polyglobulies d'origine cardio-pulmonaire. ==Evolution== La maladie évolue lentement et peut, pendant des décades, rester semblable à elle-même cependant des complications assombrissent le pronostic (médiane de survie à 10 ans). ==Complications== * '''[[Hémorragie]]s''' : dues à la [[polyglobulie]] (risque au-delà de 55% d'[[hématocrite]]), elles sont fréquentes et parfois dramatiques, elles consistent surtout en [[épistaxis]], hémorragies digestives, rétiniennes (cécité ou restriction variable du champ visuel), cérébrales (généralement fatales) et post-opératoires. Des [[ecchymose]]s étendues surviennent au moindre traumatisme, mais le [[purpura]] est rare. On observe des hémorragies malgré le nombre élevé de plaquettes car, en cas de caillot, il y a consommation de tous les facteurs de coagulation. * '''[[Thrombose]]s''' : dues à la [[thrombopathie]], elles sont fréquentes également, elles donnent surtout lieu à des accidents vasculaires cérébraux, tantôt légers (troubles de la parole, [[parésie]]s), tantôt sévères (paralysies, convulsions) et souvent mortels. Mécanisme des thromboses : voir hémorragies (consommation des facteurs de coagulation). * La '''[[décompensation cardiaque]]''' s'installe après plusieurs dizaines d'années de [[pléthore]] sanguine; à ce moment on voit baisser le taux de saturation en oxygène du sang artériel, ce qui peut soulever des difficultés diagnostiques. * Des '''complications digestives''' : l'[[ulcère peptique]] (généralement duodénal) existe dans 8% des cas; une association de la maladie de Vaquez et de cirrhose a été décrite sous le nom de syndrome de Mosse; des hémorragies digestives et des thromboses des vaisseaux [[mésentérique]]s et de la [[veine porte]] sont des complications assez fréquentes. * La '''transformation terminale en une autre maladie myéloproliférative''' : beaucoup de cas se transforment en [[myélofibrose]] avec une énorme rate et une hématopoièse extramédullaire. D'autres se muent en [[leucémie myéloïde]]; on observe alors un stade de transition, dit "érythroleucémique", durant lequel la formule sanguine montre côte-à-côte la [[polyglobulie]] et la [[myélose]] chronique. La terminaison en [[leucémie aigüe]] existe également, de même que la transformation en thrombocytémie (leucémie à plaquettes). ==Traitement== *Traitement symptomatique : ** [[thrombocytose]] : aspirine à dose antiagrégante (75 à 160 mg/j) ** [[hyperuricémie]] : [[allopurinol]] (Zyloric) et hydratation alcaline (Vichy 2 L / j) ** [[prurit]] : [[antihistaminique]] H1 type [[cétirizine]] (Zyrtec) *Traitement spécifique : ** [[Saignée (médecine)|Saignée]]s<br/> ::Les saignées ont l'avantage de soulager rapidement le malade, mais l'inconvénient de déclencher facilement des thromboses suivies parfois d'hémorragies graves ou d'accidents vasculaires cérébraux mortels ::pour des sujets jeunes ou lors de grossesse ou en urgence si l'hématocrite > 55 %<br/> :::contre-indiqué si les plaquettes > 800&nbsp;000 sauf en urgence<br/> :::entraîne une carence [[martiale]] càd diminution du [[fer]] sérique à traiter<br/> :::traitement contraignant et risque de [[thrombocytose]]s secondaires<br/> ::200 à 300 ml avec ou non réinjection du plasma<br/> :::2 à 3 fois par semaine en urgence, puis tous les 1 à 3 mois<br/> ** [[Hydroxyurée]] (Hydrea) ou Pipobroman (Vercyte)<br/> ::sujet non compliants aux saignées ou en cas de thrombocytose<br/> ::peut être associé aux saignées<br/> ** [[Phosphore radioactif|Phosphore 32]] = [[Phosphore radioactif]] ::on l'administre en une fois, par voie IV, sous la forme de phosphate de sodium marqué au P 32, à la dose de 5 (parfois 10) millicuries ::sujet âgé de plus de 75 ans ou avec une espérance de vie limitée (de plus en plus abandonné)<br/> :::risque accru de [[leucémie]] aigüe<br/> ::injection intra-veineuse unique, suivie d'une deuxième injection après 2 mois en cas d'échec<br/> :::effet retardé de 2 mois, contrôle la maladie pendant plusieurs années<br/> :::renouvelable en cas de récidive<br/> ::l'effet est évidemment tardif, car le rayonnement ne touche que les précurseurs nucléés des G.R., et le résultat ne peut être jugé qu'après plusieurs mois ** [[Interféron]] ::place non définie * Autre ** suveillance hémogramme tous les 2 mois minimum ** prise en charge à 100 % Remarque: La carence martiale induite par les saignées, doit être respectée (à ne pas traiter). ==Voir aussi== * [[Syndrome myéloprolifératif]] * [[Hématologie]] * [[Érythrocytose]] ==Notes et références== <references /> {{Hématologie}} {{Portail médecine}} [[Catégorie:Hémopathie maligne|Vaquez]] [[de:Polycythaemia vera]] [[en:Polycythemia vera]] [[es:Policitemia]] [[eu:Eritrozitosi]] [[he:פוליציטמיה]] [[it:Policitemia]] [[ja:多血症]] [[lt:Eritrocitozė]] [[pl:Czerwienica prawdziwa]] [[ru:Полицитемия истинная]]