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    <title>Néphropathie diabétique</title>
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        <username>PieRRoMaN</username>
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      <text xml:space="preserve">La '''néphropathie diabétique''' est une des complications les plus fréquentes et les plus redoutables du [[diabète sucré]], qui fait craindre l'évolution vers une [[insuffisance rénale]] chronique. Elle concerne à la fois le [[diabète de type 1]] et [[diabète de type 2|de type 2]], mais l'évolution de la maladie est sensiblement différente dans ces deux cas : le diabète de type 1 fait redouter l'insuffisance rénale en premier lieu, alors que la néphropathie diabétique du type 2 a surtout un mauvais pronostic cardio-vasculaire.

==Dépistage==
Il repose sur le dosage annuel de la microalbuminurie dans les [[urine]]s des 24 heures : on mesure la masse d'[[albumine]] excrétée par les [[rein]]s au cours d'une journée, qui est normalement nulle (l'albumine est la principale [[protéine]] [[Plasma sanguin|plasma]]tique, elle ne passe normalement pas dans les urines) mais dont la présence témoigne d'anomalies de la filtration glomérulaire. La microalbuminurie devient pathologique à partir de 30 mg/jour, au-delà de 300 mg/j on parle de protéinurie.

* Chez le diabétique de type 1, l'apparition d'une microalbuminurie fait craindre l'évolution vers la protéinurie (concernant classiquement 85 % des patients) puis l'insuffisance rénale (atteinte en 15 à 20 ans en moyenne) : c'est dont le pronostic rénal qui est en première ligne et sera la cible du traitement.

* Chez le diabétique de type 2, l'évolution vers la protéinurie est moins fréquente (25 % des cas), la microalbuminurie témoignant alors de lésion vasculaire sévères et diffuses : le pronostic cardiaque est menacé (l'atteinte rénale est un [[Facteurs de risque cardio-vasculaire|facteur de risque cardio-vasculaire]] indépendant).

==Diagnostic==
Le [[diagnostic (médecine)|diagnostic]] est fortement suspecté devant l'apparition d'une [[microalbuminurie]] ou d'une [[protéinurie]] chez un sujet diabétique. Cependant, le diagnostic de certitude ne peut être apporté que par une [[biopsie]] rénale. On peut cependant ne pas y avoir recours la plupart du temps, lorsque la [[maladie]] est typique : le diabète évolue depuis plus de 5 ans, la protéinurie est progressive et impure (avec [[hypertension artérielle]], mais sans [[hématurie]]), la taille des reins est augmentée, il existe une [[rétinopathie diabétique]] (ces deux complications chroniques résultent des même mécanismes pathologiques, ce qui les fait apparaître en même temps au cours de la maladie : ainsi, la découverte de l'une ou de l'autre de ces complications doit forcément faire recherchez l'autre, et la retrouve dans la quasi-totalité des cas).

==Classification de Mögensen==

Elle décrit l'évolution successive de la maladie, d'un point de vue [[histologie|histologique]] et [[biologie|biologique]], dans le cas du diabète de type 1 (bien mieux connu que le type 2).

===Stade 1 : hyperfiltration glomérulaire===
Le débit de filtration glomérulaire est augmenté de plus de 20%, associé à une augmentation de la taille des reins. Il n'y a à ce stade ni microalbuminurie, ni [[symptôme]].

===Stade 2 : lésions histlogiques minimes===
La membrane basale glomérulaire est épaissie, ainsi que les [[artériole]]s afférentes et efférentes au glomérule. Il existe une microalbuminurie intermittente.

===Stade 3 : néphropathie incipiens===
La microalbuminurie devient permanente : c'est le premier stade décelable de la maladie. Il évolue vers le stade 4 en 5 à 10 ans.

===Stade 4 : néphropathie avérée===
Il existe une protéinurie permanente, le risque majeur est l'évolution vers un [[syndrome néphrotique]] et une insuffisance rénale terminale, atteinte en 5 à 10 ans, le plus souvent chez le diabétique de type 1.

===Stade 5 : insuffisance rénale chronique===
Ce stade, comme toute IRC, nécessite d'être [[dialyse|dialysé]], voir une greffe de rein (ou greffe de rein + pancréas)

==Traitement==
===Dans le [[diabète de type 1]]===
L'objectif principal est, comme dit plus haut, de sauver le rein.
* La mesure la plus importante est l'équilibre strict du diabète renforcé par une surveillance et une relation thérapeutique sans faille. Le contrôle [[glycémie|glycémique]] par le patient doit être bien assimilé, et on contrôlera périodiquement le taux d'[[hémoglobine glyquée]] (qui doit être inférieur à 6,5%).
* Le traitement néphroprotecteur repose sur la prescrition d'un [[inhibiteur de l'enzyme de conversion]] (ou ''IEC'') à dose pleine en cas d'hypertension, à faible dose sinon. L'objectif tensionnel est de 125/75 mmHg ([[tension artérielle]] systolique/diastolique).
* On instaure un régime restreint en [[protéine]]s (environ 30 mg/kg/jour)
* Enfin, il faudra veiller à éviter tous les facteurs d'aggravation de l'insuffisance rénale lorsqu'elle apparaît.

===Dans le [[diabète de type 2]]===
Le traitement est le même, mais on ajoute les mesures suivantes (en gardant à l'esprit que le risque majeur ici est le décès par complications cardio-vasculaires) :
* équilibre strict de la tension artérielle,
* dépistage et traitement de tous les autres facteurs de risque cardio-vasculaires ([[tabagisme]], [[obésité]], [[hyperlipidémie]], sédentarité),
* arrêt des [[antidiabétique]]s oraux en cas d'insuffisance rénale avérée,

{{portail médecine}}

[[Catégorie:Diabète]]
[[Catégorie:Maladie en néphrologie]]</text>
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