Recueil de données infirmier
2128879
31126640
2008-06-29T14:46:37Z
Yokadaishi
269545
/* Voir aussi */
[[Image:Dokumentation79.jpg|thumb|200px|Dossiers de soins infirmier où sont consignées les données du recueil.]]
Le '''recueil de données infirmier''' est une des composantes de l'[[évaluation infirmière]]. Il désigne un outil d'évaluation qui intervient dans la [[Processus de soins infirmiers|démarche de soins]]. Il permet à l'[[infirmier]] d'identifier le ou les [[Problème de santé|problèmes de santé]], réels ou potentiels à l'accueil d'une personne ou lors de la réévaluation du [[plan de soins infirmier]]. Ainsi, il repère les réactions humaines par rapport au problème de santé.
==Principe et finalité==
Lors du recueil de données, l'[[infirmier]] évalue l'[[santé|état de santé]] de la personne demandeuse de [[Soins de santé|soins]] et son degré d'[[autonomie]]. L'outil permet de déterminer avec la personne malade les objectifs de [[santé]] que celle-ci désire atteindre. Les informations sont consignées dans le [[Dossier médical|dossier de soins]]. Ces informations intégrées aux [[plan de soins infirmier]], vont contribuer à argumenter le [[projet de soins infirmier]].
Ainsi, l'[[infirmier]] et la personne détermineront ensemble le ou les [[diagnostic infirmier|diagnostic(s) infirmier(s)]] décrivant le problème de santé et le [[ressenti]] du malade par rapport à celui-ci. Il convient ensuite de répondre aux éventuelles questions posées.
Avant le [[recueil de données infirmier|recueil de données]], il convient d'accueillir et d'installer confortablement le patient en fonction de sa maladie et/ou de son handicap.
Après le [[recueil de données infirmier|recueil de données]], l'[[infirmier]] et la personne soignée pourront déterminer ensemble un [[diagnostic infirmier]] et décider des objectifs à atteindre pour que la personne retrouve ou renforce son [[autonomie]] grâce à ses ressources personnelles, celles de son entourage et/ou grâce aux [[soin infirmier|soins]] prodigués.
==Informations consignées==
Plusieurs informations se retrouvent dans le recueil de données qui est un outil indispensable dans la prise en charge de la personne.
;Les informations administratives concernant l'entrant
* l'[[Identité (psychologie)|identité]] de la personne
* ses coordonnées ainsi que les coordonnées de la personne à prévenir ou de la [[Aidant naturel|personne ressource]]
* sa [[Système_familial|situation familiale]]
* sa situation sociale et professionnelle
* l'existence ou non d'une protection judiciaire : [[sauvegarde de justice]], [[curatelle]], [[tutelle]]. Penser aussi à enregistrer les coordonnées du responsable de la protection.
* sa prise en charge par la [[sécurité sociale]] et une mutuelle complémentaire
* ses [[Spiritualité|pratiques spirituelles]]
;Les informations concernant l'état de santé de la personne soignée
* les [[antécédent]]s médico-chirugicaux et les [[allergie]]s connues
* le régime alimentaire
* les appareillages : prothèses, appareils auditifs, lunette, sonde, perfusions
* évaluation de l'[[état de conscience]]
* évaluation de l'[[état cutané]]
* bilan d'[[autonomie]]
* prise des [[Fonctions vitales|paramètres vitaux]], examens d'entrée, calcul de l'[[indice de masse corporelle]]
* un examen physique sommaire de la personne. Cet examen physique ne correspond pas à l'auscultation et l'examen physique réalisés par le médecin (il permet essentiellement d'évaluer l'intégrité cutané et la motricité).
==Voir aussi==
;Articles connexes
* [[Processus de soins infirmiers|Démarche de soins infirmiers (raisonnement clinique)]]
* [[Évaluation infirmière]]
* [[Plan de soins infirmier]]
* [[Projet de soins infirmier]]
* [[Consultation infirmière]]
;Autres articles liés
* [[Diagnostic infirmier]]
* [[Relation d'aide en soins infirmiers]]
* [[Éducation thérapeutique du patient]]
;Sources externes
* [http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/statistique/recueil.html Conseils pour construire un recueil de données]
* [http://www.cybermed.jussieu.fr/Broussais/InforMed/InforSante/Volume3/TexteVol3.html Informatisation des soins infirmiers]
* [http://www.e-cancer.fr/v1/retournefichier.php?id=677 recueil de données lors d'une consultation infirmière dans le cadre d'un dispositif d'annonce de diagnostic (doc)]
;Bibliographie
* ''"Symptômes et pratique infirmière, fiche de soins"'', ''"Nouveaux cahiers de l'infirmière n°15"'', sous la direction de Léon Perlemuter - Jacques Quevauvilliers - Gabriel Perlemuter - Béatrice Amar - Lucien Aubert, Masson, 2004 [ISBN: 2-294-00420-5]
* ''"Evaluation clinique du patient"'', M.O. HOGSTEL - R. KEEN-PAYNE, Maloine, collection Memento, 1995 [ISBN: 2-224-02344-8]
* ''"Vade-mecum de l'infirmière practicienne"'', M. CAHILL, Maloine, 1999 [ISBN: 2-224-02367-7]
* ''"Guide de l'examen clinique"'', Henry M. SEIDEL et al., Berti, 2001 [ISBN: 2-911808-17-7]
* ''"Applications cliniques des diagnostics infirmiers"'', Helen C. COX, De Boeck, 2004 [ISBN: 2-8041-4596-4]
* ''"Guide d'observation des 14 besoins de l'être humain: orientation diagnostique", DELCHAMBRE LEFEVRE LIGOT MAINJOT MARLIERE MATHIEU, De Boeck, 2004, Bruxelles [ISBN: 2-8041-3487-3]
{{portail soins infirmiers et profession infirmière}}
[[Catégorie:Science infirmière]]
[[Catégorie:Concept utilisé en soins infirmiers]]