Recueil de données infirmier 2128879 31126640 2008-06-29T14:46:37Z Yokadaishi 269545 /* Voir aussi */ [[Image:Dokumentation79.jpg|thumb|200px|Dossiers de soins infirmier où sont consignées les données du recueil.]] Le '''recueil de données infirmier''' est une des composantes de l'[[évaluation infirmière]]. Il désigne un outil d'évaluation qui intervient dans la [[Processus de soins infirmiers|démarche de soins]]. Il permet à l'[[infirmier]] d'identifier le ou les [[Problème de santé|problèmes de santé]], réels ou potentiels à l'accueil d'une personne ou lors de la réévaluation du [[plan de soins infirmier]]. Ainsi, il repère les réactions humaines par rapport au problème de santé. ==Principe et finalité== Lors du recueil de données, l'[[infirmier]] évalue l'[[santé|état de santé]] de la personne demandeuse de [[Soins de santé|soins]] et son degré d'[[autonomie]]. L'outil permet de déterminer avec la personne malade les objectifs de [[santé]] que celle-ci désire atteindre. Les informations sont consignées dans le [[Dossier médical|dossier de soins]]. Ces informations intégrées aux [[plan de soins infirmier]], vont contribuer à argumenter le [[projet de soins infirmier]]. Ainsi, l'[[infirmier]] et la personne détermineront ensemble le ou les [[diagnostic infirmier|diagnostic(s) infirmier(s)]] décrivant le problème de santé et le [[ressenti]] du malade par rapport à celui-ci. Il convient ensuite de répondre aux éventuelles questions posées. Avant le [[recueil de données infirmier|recueil de données]], il convient d'accueillir et d'installer confortablement le patient en fonction de sa maladie et/ou de son handicap. Après le [[recueil de données infirmier|recueil de données]], l'[[infirmier]] et la personne soignée pourront déterminer ensemble un [[diagnostic infirmier]] et décider des objectifs à atteindre pour que la personne retrouve ou renforce son [[autonomie]] grâce à ses ressources personnelles, celles de son entourage et/ou grâce aux [[soin infirmier|soins]] prodigués. ==Informations consignées== Plusieurs informations se retrouvent dans le recueil de données qui est un outil indispensable dans la prise en charge de la personne. ;Les informations administratives concernant l'entrant * l'[[Identité (psychologie)|identité]] de la personne * ses coordonnées ainsi que les coordonnées de la personne à prévenir ou de la [[Aidant naturel|personne ressource]] * sa [[Système_familial|situation familiale]] * sa situation sociale et professionnelle * l'existence ou non d'une protection judiciaire : [[sauvegarde de justice]], [[curatelle]], [[tutelle]]. Penser aussi à enregistrer les coordonnées du responsable de la protection. * sa prise en charge par la [[sécurité sociale]] et une mutuelle complémentaire * ses [[Spiritualité|pratiques spirituelles]] ;Les informations concernant l'état de santé de la personne soignée * les [[antécédent]]s médico-chirugicaux et les [[allergie]]s connues * le régime alimentaire * les appareillages : prothèses, appareils auditifs, lunette, sonde, perfusions * évaluation de l'[[état de conscience]] * évaluation de l'[[état cutané]] * bilan d'[[autonomie]] * prise des [[Fonctions vitales|paramètres vitaux]], examens d'entrée, calcul de l'[[indice de masse corporelle]] * un examen physique sommaire de la personne. Cet examen physique ne correspond pas à l'auscultation et l'examen physique réalisés par le médecin (il permet essentiellement d'évaluer l'intégrité cutané et la motricité). ==Voir aussi== ;Articles connexes * [[Processus de soins infirmiers|Démarche de soins infirmiers (raisonnement clinique)]] * [[Évaluation infirmière]] * [[Plan de soins infirmier]] * [[Projet de soins infirmier]] * [[Consultation infirmière]] ;Autres articles liés * [[Diagnostic infirmier]] * [[Relation d'aide en soins infirmiers]] * [[Éducation thérapeutique du patient]] ;Sources externes * [http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/statistique/recueil.html Conseils pour construire un recueil de données] * [http://www.cybermed.jussieu.fr/Broussais/InforMed/InforSante/Volume3/TexteVol3.html Informatisation des soins infirmiers] * [http://www.e-cancer.fr/v1/retournefichier.php?id=677 recueil de données lors d'une consultation infirmière dans le cadre d'un dispositif d'annonce de diagnostic (doc)] ;Bibliographie * ''"Symptômes et pratique infirmière, fiche de soins"'', ''"Nouveaux cahiers de l'infirmière n°15"'', sous la direction de Léon Perlemuter - Jacques Quevauvilliers - Gabriel Perlemuter - Béatrice Amar - Lucien Aubert, Masson, 2004 [ISBN: 2-294-00420-5] * ''"Evaluation clinique du patient"'', M.O. HOGSTEL - R. KEEN-PAYNE, Maloine, collection Memento, 1995 [ISBN: 2-224-02344-8] * ''"Vade-mecum de l'infirmière practicienne"'', M. CAHILL, Maloine, 1999 [ISBN: 2-224-02367-7] * ''"Guide de l'examen clinique"'', Henry M. SEIDEL et al., Berti, 2001 [ISBN: 2-911808-17-7] * ''"Applications cliniques des diagnostics infirmiers"'', Helen C. COX, De Boeck, 2004 [ISBN: 2-8041-4596-4] * ''"Guide d'observation des 14 besoins de l'être humain: orientation diagnostique", DELCHAMBRE LEFEVRE LIGOT MAINJOT MARLIERE MATHIEU, De Boeck, 2004, Bruxelles [ISBN: 2-8041-3487-3] {{portail soins infirmiers et profession infirmière}} [[Catégorie:Science infirmière]] [[Catégorie:Concept utilisé en soins infirmiers]]