Streptocoque
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2008-07-12T20:07:46Z
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{{Taxobox bactérie | Streptocoques | Streptococcus pyogenes.jpg | [[Photographie]] au [[microscope]] de<br />[[bactérie]]s ''[[Streptococcus pyogenes]]'' }}
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Les '''streptocoques''' (le [[Genre (biologie)|genre]] '''''Streptococcus''''') regroupent un vaste ensemble de microorganismes [[Ubiquitaire|ubiquitaires]] et qui comprend de nombreuses [[espèce]]s. En raison de leur nombre, on distingue les espèces [[pathogène]]s des espèces [[Commensalisme|commensales]] et [[saprophyte]]s.
Le genre ''Streptococcus'' est souvent associé au genre ''[[Leuconostoc]]'' car leurs caractéristiques sont très proches et difficilement différentiables encore aujourd’hui.
==Écologie==
===Les espèces saprophytes===
Parmi les ''Streptococcus'' saprophytes, les streptocoques lactiques sont les plus nombreux. Présents dans l’environnement et sur les [[Lait|canaux galactophores]] de [[mammifère]]s, ils se retrouvent notamment dans le lait. Ils sont utilisés en industrie laitière et en fromagerie, et dans pratiquement toutes les industries de transformation du lait. Les espèces les plus couramment rencontrées sont :
* ''[[Streptococcus lactis]]'', ''[[Streptococcus cremoris]]'' et ''[[Streptococcus diacetylactis]]'' ; ces trois espèces sont regroupées sous l’appellation de ''[[Lactococcus lactis]]''. Leur action modifie les qualités [[organoleptique]]s du lait : ce sont des agents « d’affinage » ou « d’altération » suivant l’appréciation humaine des conséquences qu’ils ont sur le lait.
* ''[[Streptococcus thermophilus]]'' (ou ''Streptococcus salivarius thermophilus'') sert principalement à la fabrication de [[yaourt]]s (en association avec d’autres ''[[Lactobacillus]]'').
===Les espèces commensales===
Les streptocoques font partie de diverses flores commensales de l’homme et des animaux :
* '''au niveau de la bouche''' et de l’[[oropharynx]] : ''[[Streptococcus salivarius]]'', ''[[Streptococcus mitis]]'', ''[[Streptococcus sanguis]]'', ''[[Streptococcus milleri]]''...
* '''au niveau de l’intestin''' : les [[enterococcus|entérocoque]]s qui constituent 10 % de la flore aérobie de l’intestin. Ils sont recherchés comme témoins d’une contamination fécale éventuelle de l’eau et/ou des aliments.
Ils ne sont désormais plus considérés comme des streptocoques, mais comme un groupe à part entière.
===Les espèces pathogènes===
Le pouvoir pathogène des ''Streptococcus'' se limitent à certaines espèces et dépend énormément de cette dernière.
* Le ''[[Streptococcus pyogenes]]'', du [[Streptocoque A|groupe A]] de Lancefield, est à l’origine d’[[angine|angines rouges]], d’[[infection]]s cutanées ([[impétigo]]), d’[[abcès]], d’infections broncho-pulmonaires... Les [[angine]]s à streptocoque A peuvent être associées à la [[scarlatine]] : elles peuvent également évoluer vers des complications comme le [[rhumatisme articulaire aigu]] ([[RAA]]) si la maladie n’a pas été traitée étant jeune.
* Le ''[[Streptococcus agalactiae]]'', du [[Streptocoque B|groupe B]] de Lancefield, est responsable d’infections chez le nouveau-né ([[méningite]]s, [[septicémie]]s) et parfois d’infections [[vagin]]ales et urinaires. En [[pathologie]] [[vétérinaire]], ''Streptococcus agalactiae'' est reconnu responsable de [[mammite]]s chez la [[vache]] et peut alors se retrouver dans le [[lait]] en quantité anormale.
* Le ''[[Streptococcus pneumoniae]]'' (ou [[pneumocoque]]) est un des principaux responsables de mortalité d’origine infectieuse dans les pays industrialisés. Il est aussi fréquemment responsable d’[[otite]]s et de [[sinusite]]s qui peuvent évoluer vers des formes de [[méningite]]s purulentes. Le pneumocoque est particulièrement dangereux pour les [[personne âgée|personnes âgées]], les [[nourrisson]]s et [[nouveau-né]]s chez lesquels il provoque des infections broncho-pulmonaires débouchant sur des complications de la respiration parfois fatales.
''Remarque :''
:Beaucoup d’individus sont « [[porteur sain|porteurs sains]] » et hébergent des streptocoques pathogènes sans présenter les signes de la maladie. Ainsi près de 50 % des individus sont porteurs sains de ''[[Streptococcus pneumoniae]]'' dans leur [[rhinopharynx]] et 30 à 50 % des femmes sont porteuses de streptocoques du groupe B dans leur cavité [[vagin]]ale.
==Caractères bactériologiques==
===Caractères microscopiques===
Ce sont des [[cocci|coques]] [[gram positif]]s de 0,5 à 1 µm de diamètre, présentant un groupement typique en chainettes, immobiles, dépourvus de [[spore]]s et rarement [[capsule|capsulé]]s.
: Les caractères microscopiques peuvent légèrement varier suivant les espèces et tout particulièrement ''[[Streptococcus pneumoniae]]'' qui se différencie par le regroupement en diplocoques (2 coques) capsulés.
===Caractères macroscopiques et de culture===
====Condition de culture====
Aéro-anaérobie facultatifs, ils se développent aussi bien en absence d’oxygène qu’avec. Ils sont en revanche sensibles aux conditions de culture, notamment de température et pH. Les ''Streptococcus'' sont [[mésophile]]s (ils ont une température optimale de 37 °C) et [[neutrophile]]s (pH 7 et milieu acide très mal toléré en particulier).
: Le genre ''Streptococcus'' étant très étendu il existe des exceptions. C’est le cas de ''[[Streptococcus thermophilus]]'' qui prolifère à des température proche de 45 °C.
Ce sont des germes '''exigeants''' : ils demandent des '''milieux enrichis''' en [[nutriment]]s. Toutefois ''Streptococcus'' se cultive sur des milieux ordinaires mais s’y développe peu excepté pour les streptocoques fécaux.
====Milieux de culture====
* '''Milieux non sélectifs :'''
** [[bouillon glucosé tamponné]] ;
** [[bouillon cœur-cervelle]] ;
** [[milieu Todd-Hewitt]] ;
** [[milieu Tryptone-sel]] ;
** [[milieu Trypcase-soja]] ;
** [[Columbia (Gélose)|milieu Columbia]] ''au sang frais''.
* '''Milieux sélectifs :'''
** [[Columbia au sang|gélose au sang]] ''(sang de mouton + [[azide]])'' ;
** [[Columbia au sang / ANC|gélose Columbia + ANC]] ''([[acide nalidixique]] et [[colimycine]])'' ;
** [[BEA (gélose Bile Esculine Azide)|gélose BEA]] ''(bile-esculine-azide) sélectif des streptocoques du groupe D)'' ;
** [[gélose Slanetz]] ''(mise en évidence des Streptococcus faecalis)''.
====Caractéristiques de la culture====
* '''Aspect en bouillon :''' trouble souvent peu homogène (présence de coagulats).
* '''Aspect sur gélose ordinaire :''' petites colonies [[translucide]]s aux diamètres variables.
* ''Sur gélose au sang la présence de colonies de certains streptocoques se traduit par un halo : c’est le caractère hémolytique (deux types : '''alpha''' : halo verdâtre parce qu'ils transforment l'hémoglobine en biliverdine et '''bêta''' : halo clair résultant de la lyse totale des globules rouges)''.
===Caractéristiques biochimiques===
L’activité métabolique des streptocoques varie, mais toutes les espèces se caractérisent par l’absence de [[catalase]] et l’utilisation de la voie fermentaire pour la dégradation de certains [[glucide]]s sans production de gaz.
====Caractère antigénique====
Le [[sérotypage]] a une importance capitale dans le classement des ''Streptococcus'', la plupart des [[antigène]]s recherchés sont des antigènes de [[paroi bactérienne|paroi]] (notamment le polyoside C qui est l’antigène de groupe des streptocoques).
Mais des antigènes de capsule sont aussi recherchés principalement pour l’identification de ''[[Streptococcus pneumoniae]]''.
==Groupement des ''Streptococcus''==
* '''Les streptocoques groupables''' sont classé en 18 groupes antigéniques désignés par des lettres majuscules : de '''A à H''' et de '''K à T''' (certains groupes comportent une seule espèce).
* '''Les streptocoques non groupables''' sont principalement :
** Les streptocoques commensaux de la flore oro-pharyngée ou streptocoque ''viridans'' = streptocoque alpha hémolytique .
** Les pneumocoques : ''[[Streptococcus pneumoniae]]''.
==Espèces appartenant au genre ''Streptococcus''==
* ''[[Streptococcus agalactiae]]''
* ''[[Streptococcus uberis]]''
* ''[[Streptococcus milleri]]''
* ''[[Streptococcus mitis]]''
* ''[[Streptococcus pneumoniae]]''
* ''[[Streptococcus pyogenes]]''
* ''[[Streptococcus salivarius]]''
* ''[[Streptococcus sanguis]]''
* ''[[Streptococcus thermophilus]]''
Les anciens noms suivants ne désignent plus des espèces du genre ''Streptococcus'' :
* ''[[Streptococcus lactis]]'', renommé ''[[Lactococcus lactis]]'' sous-espèce ''lactis''
* ''[[Streptococcus diacetylactis]]'', renommé ''[[Lactococcus lactis]]'' sous-espèce ''lactis'' biovar. ''diacetylactis''
* ''[[Streptococcus cremoris]]'', renommé ''[[Lactococcus lactis]]'' sous-espèce ''cremor
* La première subdivision de cette espèce, dont d'innombrables variétés, est basée sur leur comportement sur la [[gélose]] au [[sang]],
* Les [[Gram positif]]
* Le [[Genre (biologie)|genre]] ''[[Leuconostoc]]''
* [http://www.inra.fr/presse/premier_sequencage_d_une_bacterie_du_yaourt_streptococcus_thermophilus Premier séquençage d’une bactérie du yaourt : [[Streptococcus thermophilus]] - Nature Biotechnology de décembre 2004
==Streptocoques pathogènes chez l'homme==
===Écologie, rôles pathogènes et épidémiologie===
Les streptocoques font partie de la flore [[commensal]]e normale de la [[bouche]] et du [[rhinopharynx]]. Des variétés non pathogènes sont aussi répandues dans les [[produit laitier|produits laitiers]] et jouent des rôles importants dans l'industrie [[fromage|fromagère]].
La première subdivision de cette espèce, dont existent d'innonbrables variétés, est établie selon leur comportement sur la [[Columbia au sang|gélose du sang]], qui permet de distinguer les streptocoques '''alpha-hémolytiques''', '''bêta-hémolytiques''' et '''gamma-hémolytiques'''. En fait, seuls les bêta-hémolytiques constituent le groupe des '''streptocoques hémolytiques''' parce que leurs colonies sont entourées d'un ''halo clair'' résultant de la lyse totale des [[globule rouge|globules rouges]] ([[GR]]) sur un milieu du [[sang]] de [[mouton]]. Les streptocoques alpha-hémolytiques, transformant l'[[hémoglobine]] ([[Hb]]) en [[biliverdine]], leurs colonies sont entourées d'un ''halo verdâtre'', d'où leur nom courant de '''streptococcus viridans'''. Les streptocoques gama-hémolytiques enfin ne produisent ''aucune modification'' et sont donc en réalité non hémolytiques.
Les streptocoques alpha et gamma-hémolytiques sont ceux que l'on trouve dans la [[bouche]], l'[[arrière-nez]] et la [[gorge]] de tout le monde et sont donc des commensaux normaux. Si toutefois ils sont introduits dans le sang, ce qui est quasi inévitable lors des [[extraction dentaire|extractions dentaires]] et [[amygdalectomie]]s, ils peuvent s'implanter au niveau des [[valvulve cardiaque|valvules cardiaques]], surtout si celles-ci sont préalablement lésées ([[malformation congénitale|malformations congénitales]] du [[cœur]] ou séquelles de [[rhumatisme articulaire aigu]] ([[RAA]]). C'est l'origine de l'endocardite subaigue ([[maladie d'Osler]]). Certaines variétés de ces streptocoques buccaux interviennent dans la genèse des [[carie dentaire|caries dentaires]]. Certaines variétés ('''"streptococcus mutans"''') transforment les sucres en dextrans, substances gélatineuses qui collent aux dents. Des bacilles lactiques, aussi commensaux normaux de la bouche, peuvent prospérer dans ce dextran et l'acididité qu'ils produisent attaque l'[[émail dentaire]].
Les streptocoques bêta-hémolytiques ne sont pas présents normalement mais de 5 à 10 % d'individus normaux, surtout chez les enfants, peuvent être porteurs de germes et le rester longtemps (plus ou moins 2 ans), ce qui explique l'assez longue durée et la persistance des épidémies. Leur rôle pathogène comporte des infections primaires, et des complications éventuelles.
===Infections primaires===
==== [[Angine]]s ====
Ce sont de loin les plus fréquentes conséquences des '''streptocoques hémolytiques'''. Environ 45% des [[Angine|angines rouges]] et pultacées sont dues à ces streptocoques (l'étiologie des autres angines est [[virale]] dans 45% des cas, celle des 10 % restant est dues à des germes divers: [[diphtérie]], [[staphylocoque]]s, [[haemophilus]], [[association fuso-spirillaire de Vincent]], [[monilias]] et [[mycoplasma]]s).
====Infections cutanées====
* L'[[érysipèle]] est une infection cutanée rapidement extensible, [[fébrile]].
* Les [[cellulite sous-cutanée|cellulites sous-cutanées]] s'étendent le long des [[vaisseau lymphatique|vaisseaux lymphatiques]], au départ d'une plaie infectée.
* L'[[impétigo]] est une affection où le streptocoque est généralement associé à un staphylocoque, ce qui donne à cette [[infection]] un caractére [[purulent]] que n'ont pas les deux précédentes.
====La [[fièvre puerpérale]]====
Aussi appelée endométrite de la femme en couches. À noter que les streptocoques hémolytiques (surtout de type B) peuvent être isolés de la flore vaginale chez 1 à 3 % des femmes.
===Complications infectieuses, toxiques ou allergiques===
====[[Infection|Infectieuses]]====
Les [[otite]]s et [[sinusite]]s représentent 40 à 50 % des cas, les autres pouvant être dues à des [[pneumocoque]]s, [[haemophilus]], [[klebsiella]]s, etc...)
Les broncho[[pneumonie]]s sont relativement rares, sauf après [[grippe]] ou [[rougeole]].
Les [[scepticémie]]s existent surtout dans la [[fièvre puerpérale]].
====[[Toxique]]s====
*[[Scarlatine]]
====[[Allergique]]s====
Ce sont des affections post-streptotoxiques, survenant 15 à 25 jours après l'infection primaire, le streptocoque causal pouvant même avoir disparu.
=====[[Rhumatisme articulaire aigu]] ([[RAA]])=====
Le RAA survient au décours d'environ 1 % des infections par le '''streptocoque bêta-hémolytique de type A'''. Mais, fait important, lorsqu'un individu a eu une atteinte de RAA, il aura 50 % de chances d'en refaire s'il subit une nouvelle infection streptococcique. De plus, la proportion d'[[cardiopathie|atteintes cardiaques]] et leur gravité augmentent au cours des rechutes. C'est la raison pour laquelle tout convalescent de RAA doit subir une [[chimioprophylaxie]] ([[sulfamidé]]s ou de préférence [[pénicilline]] orale tous les jours ou, mieux, pénicilline retard intramusculaire une fois par mois pendant un minimum de cinq ans et au moins jusqu'à l'âge de 18 ans.
Les hypothèses pathogéniques sont les suivantes:
* [[Hypersensibilité]] à des produits d'origine streptococcique, [[antigène]]s ([[Ag]]) de leur membrane cytoplasmique. On remarque en effet chez ces patients des taux plus élevé d'[[anticorps]] ([[Ac]]) contre les antigènes streptococciques (notamment [[antistreptolysine]]s) que chez les convalescents d'angines sans R.A.A.
* [[Auto-immunité]]: une certaine parenté antigénique existerait entre un antigène de streptocoques de type A et un antigène trouvé dans les [[membrane synoviale|membranes synoviales]] et le muscle cardiaque: ces organes seraient dès lors lésés par l'anticorps élaboré lors de l'infection streptococcique ("pseudo-auto-antigène").
* Production par les streptocoques d'une "cardiotoxine".
=====[[Glomérulonéphrite]] aiguë ([[GNA]])=====
La fréquence de cette complication est variable: nulle dans la majorité des épidémies, elle peut atteindre 10 % dans certaines d'entre elles. Ceci est dû au fait que seuls certains types de streptocoques sont "néphritogènes": surtout les types A 12 et A 49 (qui se rencontrent surtout dans les streptococcies cutanées) et plus rarement les types A 4, A 25 et A 55. La GNA est aussi moins récidivante que le RAA.
L'auto-immunité est aussi invoquée comme mécanisme possible, basée cette fois sur une similitude entre entre un antigène du streptocoque A 12 et un antigène de la membrane basale des [[glomérule rénal|glomérules rénaux]]. Mais une autre hypothèse pathogénique est plus souvent invoquée: un complexe antigène streptococcique avec l'anticorps correspondant s'adsorbe facilement sur les cellules des membranes glomérulaires, entraînant avec lui du complément (ce qui explique la chute du [[complément]] sérique au cours de la GNA). Ces différents éléments (antigène streptococcique, [[immunoglobuline]] et complément) ont été retrouvés par [[immunofluorescence]] au niveau des glomérules atteints.
=====[[Érythème noueux]]=====
Complication apparemment allergique, relativement rare, pouvant résulter par ordre de fréquence, d'une '''streptococcie''' (plus ou moins 50 % des érythèmes noueux), d'une [[sarcoïdose]], d'une [[tuberculose]], d'une [[pasteurellose]]
===Épidémiologie===
Moins résistants dans le milieu extérieur que les staphylocoques, les streptocoques sont surtout disséminés par les particules de [[salive]] des malades et porteurs sains (rarement par des aliments contaminés). Ils sont par ailleurs restés généralement bien sensibles aux [[antibiotique]]s, et ne jouent dès lors que peu de rôle dans les infections hospitalières (où ils furent autrefois florissants, surtout dans les services de [[gynécologie]] et [[obstétrique]]). Mais si les portes d'entrée cutanées et génitales ont beaucoup diminué, les '''angines''' par contre ont gardé toute leur importance, en milieu scolaire surtout.
===Propriétés bactériologiques===
====Morphologie====
Petites [[coque]]s de 0,5 à 1,0 micron, immobiles, rondes ou ovalaires, disposés en chaînettes (généralement plus longues et plus typiques dans les préparations faites à partir de milieux liquides). Ils n'ont généralement pas de capsule visible.
====Culture====
Les streptocoques sont [[aérobie]]s - [[anaérobie]]s, mais la majorité des souches pousse mieux en anaérobiose relative ou en athmosphère enrichie en [[dioxyde de carbone|CO<sub>2</sub>]] (10 %). Quelques souches peuvent être anaérobies strictes (surtout celles que l'on trouve dans les [[abcès]] profonds, pulmonaires par exemple).
Quoique sans exigences nutritives particulières, ils croissent beaucoup mieux et plus vite sur des milieux enrichis de produits organiques (sang de cheval ou de mouton).
[[Catalase]] - (différenciation des staphylocoques)
L'aspect en bouillon est celui d'un dépôt finement granuleux tandis que, sur [[gélose]], les streptocoques forment de petites colonies (de plus ou moins un mm) rondes et transparentes alpha, bêta ou gamma-hémolytiques sur [[Columbia au sang|gélose au sang]].
====Antigènes====
La paroi des streptocoques possède 2 principaux antigènes:
'''1) Un antigène polysaccharidique "C"''' est présent sur la paroi et c'est sur celui-ci que se base la classification de Lancefield qui divise, d'après cet antigène, les streptocoques bêta-hémolytiques en type A, B, C, etc... jusqu'à R. Presque toutes les infections épidémiques sont dues au ''type A''. Le type B, fréquent chez les bovidés, se rencontre chez l'homme dans les infections génitales (et peut, par le vagin, infecter le nouveau-né: [[méningite]]s néo-natales). Le type C est fréquent chez le cheval ([[gourme]]). Le type D représente en fait les [[entérocoque]]s qui seront étudiés séparément. Les types ultérieurs existent chez des animaux divers et dans les produits laitiers.
La détermination du type de Lancefield peut se faire par précipitation d'un extrait de culture au contact de l'anticorps spécifique (préparé chez le lapin) ou par immunofluorescence. Comme seul le type A est sensible à la [[bacitracine]], l'ajout à la culture sur gélose d'un disque contenant 1 ou 2 unités de cet antibiotique permet de classer sommairement les souches en A et "non-A" (méthode de Maxted).
'''2) Un antigène protéique "M"''' permet de subdiviser les souches A en une cinquantaine de types selon la classification de Griffith: A 1, A 2, ..... A 12 ..... etc.
La différenciation se fait également par précipitation d'extraits à l'aide de sérums spécifiques. Ce typage peut être intéressant au point de vue épidémiologique mais n'est guère entré dans la pratique courante. Il faut signaler que cet antigène M parait important au point de vue pathogène: seules les souches qui le possèdent sont virulentes, peut-être parce que cette protéine M inhibe la [[phagocytose]].
====[[Enzyme]]s et [[toxine]]s====
Plus de 20 produits extracellulaires antigéniques ont été décrits.
* Les [[streptolysine]]s S sont stables en présence d'[[Dioxygène|oxygène]] ([[Dioxygène|O<sub>2</sub>]]) et non antigéniques. Les streptolysines O sont antigéniques et neutralisées par [[oxydation]].
* Les [[streptokinase]]s contiennent la [[fibrinolysine]] qui agit en activant le [[plasminogène]].
* La [[streptodornase]] détruit les [[acide nucléique|acides nucléiques]] et liquéfie les exsudats visqueux.
Un mélange de streptokinase et de streptodornase peut être employé pour accélérer la résorption et la détersion de certains dépôts fibrino-purulents ([[pleurésie]]s, [[ulcère variqueux|ulcères variqueux]], etc...)
* L'[[hyaluronidase]] est, en décollant les cellules des unes des autres, un facteur de diffusion. Elle est également préparée commercialement pour faciliter la résorption d'injections un peu volumineuses.
* La toxine érythrogène de Dick, est responsable de la [[scarlatine]]. Pour qu'une infection streptococcique (généralement [[angine]]) se complique de scarlatine, 2 conditions sont nécessaires:
** la souche doit sécréter cette toxine, ce qui n'est pas le cas pour environ 1/3 des souches. Il semble que cette propriété dépende de la présence d'un [[bactériophage]].
** le patient doit être sensible à cette toxine, ce qui peut se déterminer par la "réaction de Dick": si l'on injecte dans le [[derme]] 0,1 cm³ d'un filtrat de culture d'un streptocoque scarlatinogène, il se produira chez le sujet sensible une rougeur de 5 à 10 mm de diamètre (micro-scarlatine) alors que chez le sujet résistant, l'anticorps conférant cette résistance neutralise la toxine. (Cette résistance ne vaut que pour la toxine érythrogène: l'individu "Dick négatif" reste réceptif à l'infection streptococcique et à ses autres complications. C'est la raison pour laquelle on utilise pas la vaccination (théoriquement possible) contre cette toxine. La proportion de sujets résistants ("Dick négatifs") augmente avec l'âge et peut atteindre 50 à 70 % chez les adultes. Bon nombre de ces adultes immunisés n'ont aucun commémoratif de scarlatine: soit qu'ils aient subi une infection par un streptocoque sécrétant assez de toxine pour immuniser le sujet, mais trop peu pour provoquer l'[[érythème]], soit qu'il existe des souches sécrétant un produit antigéniquement comparable à la toxine de Dick, mais non érythrogène. Quoiqu'il en soit, ces considérations permettent de comprendre qu'au cours d'une épidémie causée par une même souche, il y aura des cas d'angines simples, d'autres compliquées de scarlatine. On peut donc "attraper la scarlatine" au contact d'un sujet qui a une simple angine sans éruption. Il est dès lors logique de soumettre aux mêmes mesures de [[prophylaxie]] (éviction scolaire, etc...) les sujets atteints d'infection streptococcique, qu'ils aient ou non l'éruption scarlatineuse.
Il existe, par ailleurs, une réaction en quelque sorte inverse de la réaction de Dick: la réaction de Schulz - Charlton. Pour préciser la nature scarlatineuse d'une éruption (différenciation d'un "rash scarlatiforme" d'origine médicamenteuse par exemple), on peut faire une injection intradermique d'anticorps neutralisant la toxine de Dick (sérum d'un individu Dick négatif): il y aura un "effacement" de l'éruption autour du point d'inoculation s'il s'agit effectivement de scarlatine. (Les réactions de Schulz - Charlton et de Dick ne sont guère utilisées en pratique courante. Les réactifs nécessaires ne sont d'ailleurs plus trouvables dans le commerce.)
===Méthodes de diagnostic===
====Examen microscopique====
L'examen microscopique ne donne un diagnostic définitif que s'il s'agit d'un produit de ponction non contaminé par des germes commensaux. Il est toutefois toujours utile pour donner une première orientation: nombre de germes, présence ou non de flores associées (ce qui permet aussi de choisir les milieux de culture les plus appropriés). Il est nécessaire aussi dans les angines, pour ne pas passer à côté du diagnostic d'[[angine de Vincent]].
====Culture====
La culture sur gélose au sang est nécessaire pour préciser le type alpha, bêta ou gamma-hémolytique du streptocoque en cause: de préférence une boite en aérobiose et une autre en anaérobiose ou sous CO<sub>2</sub> généré par la flamme d'une bougie.
Pour le diagnostic d'[[endocardite]], il est souvent nécessaire de pratiquer plusieurs [[hémoculture]]s (les germes n'étant disséminés dans le sang que par intermittence) et de prolonger la culture pendant 2 à 3 semaines avec adjonction éventuelle de [[pénicillinase]] si le malade est en traitement.
====Réactions sérologiques====
Elles n'interviennent que comme aide au diagnostic des affections post-streptococciques (RAA, GNA). On utilise surtout le dosage des antistreptolysines O ("[[ASLO]]"), un taux égal ou supérieur à 200 unités indiquant une infection streptococcique récente.
===Prophylaxie, immunité et traitement===
====Prophylaxie====
Des mesures spéciales ne sont généralement envisagées qu'au cours des épidémies dues au streptocoque bêta-hémolytique de type A, surtout en milieu scolaire. Les enfants atteints sont soumis à l'éviction scolaire jusqu'à disparition des symptômes et pour un minimum de 40 jours ou moins à condition que 2 recherches de streptocoques hémolytiques pratiquées à une semaine d'intervalle soient négatives. Les mêmes mesures sont appliquées aux contacts à domicile (frères et sœurs de l'enfant malade). Si malgré l'éviction des enfants malades, des cas continuent à se manifester, il peut être indiqué de dépister les porteurs de germes sains et de les écarter jusqu'à ce qu'un traitement les ait négativés.
On envisagera une [[chimioprophylaxie]] dans 2 genres de circonstances:
* convalescents de RAA,
* manipulations dentaires chez un patient cardiaque.
====Immunité====
La multiplicité des types antigéniques (particulièrement des protéines M) exclut la possibilité d'une vaccination préventive, qui ne pourrait d'ailleurs s'envisager qu'avec prudence, vu le rôle possible de l'[[hypersensibilité]] dans les affections post-streptococciques.
Une vaccinothérapie vis-à-vis de la flore des voies respiratoires (mélange de streptocoques, pneumocoques, staphylocoques, haemophilus) ou auto-vaccin réussit parfois à prévenir les exacerbations hivernales de [[bronchite]]s chroniques. Le même type de vaccin mixte peut être utilisé pour la désensibilisation d'un [[asthme|asthmatique]] si l'on soupçonne sa flore microbienne d'être l'allergène responsable.
====Traitement====
Les streptocoques bêta-hémolytiques, tous bien sensibles à la [[pénicilline]], ne posent guère de problèmes. Pour les patients hypersensibles à la pénicilline, on peut avoir recours aux [[macrolide]]s ou aux [[sulfamidé]]s (les streptocoques sont généralement résistants aux [[aminoglycoside]]s employés seuls et quelques souches résistent aux [[tétracycline]]s).
Le traitement des [[endocardite]]s est plus délicat, vu la grande dispersion des sensibilités des streptocoques alpha-hémolytiques et le mauvais apport de l'antibiotique in situ (quoiqu'elle baigne dans le sang, la végétation elle-même est très peu irriguée). C'est dans ces cas que l'on peut devoir administrer jusqu'à 20 à 40 millions d'unités par jour pendant 6 semaines. Il est utile de déterminer sur la souche isolée la [[CMI]] et la CMB de la pénicilline seule et en mélange avec de la [[streptomycine]] ou [[kanamycine]]: ces 2 antibiotiques sont des aminoglycosides. Il y a une [[synergie]] habituelle de l'action bactéricide. Il peut être utile aussi, pendant le traitement, de vérifier si le sang du patient acquiert une action inhibante et bactéricide sur sa propre souche.
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