Tétanos 88424 31317827 2008-07-05T10:25:26Z 120 62255 typo, liens {{CIM-10 | Nom = {{PAGENAME}} | ICD10 = [http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr-icd.htm?ga30.htm+a33 A33]-[http://www3.who.int/icd/vol1htm2003/fr-icd.htm?ga30.htm+a35 A35] }} [[image:PHIL tetanus.jpg|thumb|right|Opisthotonos: hyperextension du dos caractéristique du tétanos due à la contracture des muscles paravertebraux]] Le '''tétanos''' est une [[maladie infectieuse]] aiguë, grave et potentiellement mortelle, due à ''[[Clostridium tetani]]'', un [[bacille (forme)|bacille]] [[sporulant]] [[anaérobie]] strict et [[ubiquitaire]]. Le tétanos est causé par la contamination d'une [[plaie]] par des spores de ''[[Clostridium tetani]]'', qui vont ensuite germer et se transformer en bacille sécrétant une [[neurotoxine]] qui migre le long des [[axone|axones]] des nerfs moteurs jusqu'à la [[moelle épinière]] et le [[tronc cérébral]], entraînant des contractures musculaires caractéristiques, des spasmes et des convulsions et éventuellement la mort. Mondialement, le tétanos cause environ 500 000 [[mort]]s par an, presque tous dans les [[pays en voie de développement]]. La [[prévention]] est basée sur un [[vaccin]] anti-tétanique très efficace, sur le lavage de toute plaie et l'administration prophylactique d’[[immunoglobuline]]s anti-tétaniques en cas de plaie à risque. Une fois la maladie installée, le traitement est long et difficile. L'infection n'est pas immunisante, ce qui signifie qu'il est possible d'être infecté plusieurs fois. ==Épidémiologie== [[Image:Tetanos.png|350px|thumb|right|Le tétanos en [[1997]] (Source: [[Organisation mondiale de la santé|OMS]]) <br><font color="#800000" size="+1">♦</font>&nbsp;Zones très fortement contaminées <br><font color="#FF0000" size="+1">♦</font>&nbsp;Zones fortement contaminées <br><font color="#E08040" size="+1">♦</font>&nbsp;Zones contaminées <br><font color="#E0C000" size="+1">♦</font>&nbsp;Quelques cas <br><font color="#E0E080" size="+1">♦</font>&nbsp;Très rares cas]] [[Image:Nb cas tetanos.gif|thumb|right|Évolution de l'incidence et de la mortalité du tétanos en France]] Si le tétanos a pratiquement disparu des pays où l'hygiène et l'alimentation sont adéquates, il demeure un problème de santé publique majeur dans nombre de pays en voie de développement. Les estimations les plus récentes font état d'environ un million de cas par an, en majorité concentrés dans une vingtaine de pays d'Afrique et d'Asie. Dans les pays industrialisés, le tétanos ne se rencontre que très rarement, le plus souvent chez les personnes âgées. Le développement du tétanos chez une personne immunocompétente est possible mais extrêmement rare. En France, l’incidence du tétanos est passée de 25 cas par million d’habitants en 1946, à 0,5 cas par million d’habitants actuellement. Une évolution similaire s’observe dans tous les pays où les conditions de vie sont élevées. Aux États-Unis, on enregistre actuellement moins de 50 cas par an. La mortalité du tétanos varie selon les études, mais se situe à moins de 1% dans les pays où les mesures de sanitation publique de base sont avancées. Dans les zones rurales d'Afrique, le taux de mortalité du tétanos néonatal peut atteindre 90%. Le tétanos céphalique est presque systématiquement mortel. Dans les pays en voie de développement, le tétanos est l'une des principales cause de décès néonatal. ==''Clostridium tetani''== ''[[Clostridium tetani]]'', également nommée bacille de Nicolaïer, est un [[bacille (forme)|bacille]] [[gram positif]] [[sporulant]] [[anaérobie]] strict. C'est une bactérie [[ubiquitaire]] et pouvant survivre des années dans le milieu extérieur sous forme de [[endospore|spores]] qui résistent à la chaleur, à la [[dessiccation]] et aux [[désinfectant|désinfectants]]. On retrouve ces spores dans les sols, dans la poussière, sur les plantes, sur les objets rouillés, dans les selles animales et dans 10 à 25 % des selles humaines. Les spores pénètrent dans l’organisme via une plaie et peuvent y survivre des mois voire des années. Si les conditions sont adéquates (environnement anaérobie, faible [[potentiel d’oxydo-réduction]]), comme dans les plaies infectées, contenant des tissus nécrotiques ou des corps étrangers, la spore germe et se transforme en bacille sécrétant la toxine responsable de la maladie. ==Physiopathologie== Le tétanos est causé par la contamination d'une plaie, quelle qu'elle soit, par le ''[[Clostridium tetani]]''. Les plaies profondes, punctiformes, les plaies contenant des tissus dévitalisés ou un corps étranger créent un environnement plus favorable au développement de ''C. tetani'', mais n'importe quelle effraction cutanée, même la plus superficielle, peut permettre l'infection : abrasion cutanée, brûlures ou engelures, chirurgie, avortement, [[otite]] moyenne aiguë, [[toxicomanie]] intraveineuse. Le tétanos peut également compliquer certaines maladies chroniques : [[ulcère]]s de [[décubitus]], [[abcès]], [[gangrène]]. Depuis la plaie infectée, le ''Clostridium tetani'' produit une neurotoxine appelée [[tétanospasmine]] qui pénètre dans les extrémités terminales des nerfs moteurs et migre le long des [[axone|axones]] vers la [[moelle épinière]] et le [[tronc cérébral]]. Là, la toxine se fixe au niveau des terminaisons [[Synapse_et_transmission_synaptique|présynaptique]]s et bloque la libération des [[neurotransmetteur|neurotransmetteurs]] inhibiteurs, en l'occurrence la [[Glycine (acide aminé)|glycine]] et surtout le [[GABA]] (acide gamma amino-butyrique). La diminution de l'inhibition résulte en une augmentation de l'activité des neurones moteurs et provoque les spasmes musculaires caractéristiques du tétanos. La perte de l'inhibition se retrouve également au niveau du [[système nerveux sympathique]], provoquant une augmentation des [[catécholamine|catécholamines]] circulantes responsable des manifestations dysautonomiques de la maladie. On distingue quatre formes de tétanos : # le tétanos localisé à un membre ou à un groupe musculaire (rare), # le tétanos localisé à la tête (tétanos céphalique, atteinte des nerfs crâniens, rare), # le tétanos généralisé (touchant tout le corps), # le tétanos néonatal. == Manifestations cliniques et évolution == [[Image:Neonatal tetanus 6374.jpg|thumb|right|Rigidité musculaire extrême chez un nouveau-né atteint de tétanos]] [[Image:Lock-jaw 2857.jpg|thumb|right|Rictus sardonique et trismus dus à la contracture des muscles de la face et de la mastication chez un patient souffrant de tétanos]] [[Image:CBell1809.jpg|thumb|200px|Spasmes d'un homme souffrant de [[tétanos]] (1809)]] La durée d'incubation de la maladie varie de 1 à 2 semaines et dépend de la distance entre la lésion contaminée et le [[système nerveux central]]. Chez l'adulte, les premiers signes sont souvent une [[dysphagie]] (douleurs et difficultés à la [[déglutition]]) et une douleur de la nuque. Chez le nouveau-né, tout débute par un refus de téter. Au fur et à mesure que l'infection progresse, apparaissent le [[Trismus (médical)|trismus]] (blocage de la mâchoire en position fermée), le rictus sardonique (grimace caractéristique due à la contracture des muscles de la face) et l'[[opisthotonos]] (hyper extension de la nuque et du dos par contracture des muscles paravertébraux). Une transpiration abondante est fréquente. La contracture des muscles de la paroi abdominale peut simuler un [[abdomen aigu]]. Viennent ensuite les [[spasme]]s généralisés (membres supérieurs en flexion, membres inférieurs en extension), déclenchés par n'importe quel stimulus (bruit, lumière, toucher) ou survenant spontanément dans les formes graves. La maladie évolue alors inexorablement vers l'arrêt respiratoire par spasme laryngé et/ou spasme de la musculature respiratoire. Quand des moyens de réanimation avancés sont disponibles ([[curare|curarisation]] et [[ventilation mécanique]]), le décès est causé par l'atteinte des fonctions végétatives ([[hyperthermie|hyper]]/[[hypothermie]], [[hypertension artérielle]]/[[hypotension]], [[troubles du rythme cardiaque|arythmies cardiaques]]) qui survient plus tard dans le décours de la maladie. Les spasmes musculaires sont extrêmement douloureux. La maladie ne modifie en rien l'état de conscience. Le diagnostic est uniquement clinique. Le test de l'abaisse-langue captif peut être utile dans les formes frustes (sensibilité 94 % et spécificité 100 %) : on touche avec un abaisse-langue la paroi postérieure du [[pharynx]]. Chez l'individu non atteint, ceci déclenche un réflexe nauséeux et une tentative d'expulsion de l'abaisse-langue. L'individu atteint, lui, va mordre l'abaisse langue sans chercher à le recracher. Aucun effet délétère de ce test (ex. spasme laryngé) n’a été rapporté. La maladie peut se compliquer par des [[fracture]]s, [[luxation]]s ou [[rhabdomyolyse]] dues à la violence des spasmes. La contracture des [[sphincter]]s peut entraîner une [[rétention aiguë d'urine]] et/ou fécale. Surinfection [[bactérie]]nne, [[pneumonie]] d'inhalation, apparition d'[[escarre|escarres]], [[embolie pulmonaire]], [[déshydratation]] ou dénutrition sont d'autres complications possibles. La guérison complète peut prendre de quelques jours à quelques semaines, selon le traitement utilisé. == Prévention == Le type de prévention le plus répandu est la vaccination anti-tétanique, obligatoire en France avant l'âge de 18 mois (première vaccination en une série de trois injections, puis une injection de rappel un an après) ; les rappels tous les 10 ans sont recommandés. Le vaccin anti-tétanique n'est pas supposé offrir de protection directement contre la bactérie, qui en soi n'est pas une menace, mais contre la toxine. Il se compose d'une forme inactivée de cette toxine, c'est pourquoi on l'appelle « anatoxine » ou « toxoïde ». Cependant, l'{{référence nécessaire|efficacité de ce vaccin est contestée par certains}}, d'abord à cause de la nature non immunisante du tétanos, et aussi parce que le toxoïde (qui voyage via le [[système sanguin]]) ne peut jamais entrer en contact avec la toxine (qui voyage via le [[système nerveux]]). Des cas de tétanos chez des patients vaccinés sont rapportés de manière épisodique<ref>{{en}}Nathan E. Crone,Anthony T. Reder, « [http://www.neurology.org/cgi/content/abstract/42/4/761 Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titers] », ''Neurology'' 1992;42:761</ref>. En cas de [[plaie]], il faut toujours la nettoyer, surtout si elle est souillée (de terre en particulier), avec du savon et du péroxyde d'hydrogène (voir l'article [[Bobologie#Plaie_simple|bobologie]]). S'il y a saignement, il n'y a aucun risque d'aggravation puisque le bacille est strictement [[anaérobie]]. Si la plaie est sévère (tissus morts), elle doit être débridée (ablation des tissus nécrosés) puis désinfectée à nouveau. Le traitement utilisé diffère d'un pays à l'autre. Une administration prophylactique d’immunoglobulines anti-tétaniques (250 UI IM en dose unique) et un rappel vaccinal sont impératifs en cas de plaie à risque chez un patient non immunisé. Le vaccin requiert plusieurs jours pour entraîner la production d'anticorps, et ce délai sans protection pourrait suffire pour que la maladie survienne ; c'est pour cette raison que le vaccin ultérieur seul ne suffit pas en cas de plaie souillée, et que les immunoglobulines sont nécessaires. == Traitement == Le traitement a plusieurs objectifs : 1) éradication des [[spore|spores]] au niveau de la plaie, 2) diminution de la production de toxine, 3) neutralisation de la toxine qui n’a pas encore pénétré le système nerveux, 4) contrôle des spasmes musculaires et 5) prise en charge des complications. 1) Lors du diagnostic initial, la recherche de la porte d’entrée est capitale. Elle se trouve le plus souvent au niveau des membres inférieurs mais ne peut être identifiée dans environ 10% des cas. Les soins locaux permettent d’enlever le germe et de créer un environnement aérobie défavorable à la germination des spores. On recommande actuellement d’attendre quelques heures après l’administration d’[[immunoglobuline]] avant de manipuler la plaie (du fait du risque de libération de toxine dans la circulation) puis d’exciser au moins 1 ou 2 centimètres de tissus sains autour des berges de la plaie. 2) L’antibiothérapie permet de diminuer le nombre de bacilles produisant la toxine. Le traitement de premier choix est maintenant le [[métronidazole]] IV (500mg 3x/j chez l’adulte; 7-10mg/kg 3x/j chez l’enfant). La [[pénicilline]] G, longtemps utilisée, n’est actuellement plus recommandée en première intention du fait de son activité antagoniste du [[GABA]] (effet synergique avec la toxine tétanique). 3) L’administration d’[[immunoglobuline]] anti-toxine tétanique permet de neutraliser la tétanospasmine qui n’a pas encore gagné le système nerveux. La posologie optimale reste à déterminer, on recommande actuellement des doses de 3000 à 10000 UI IM en dose unique mais des doses de 500 UI se sont montrées efficaces dans le tétanos néonatal. La sérothérapie est un traitement devenu obsolète et doit être abandonné au profit des immunoglobulines. 4) La clé du traitement est le contrôle des spasmes (l’antibiothérapie et les immunoglobulines limitent l’évolution de la maladie mais n’ont aucun effet sur les symptômes). On commence par placer le patient dans un environnement calme et sans lumière pour limiter au maximum les [[stimuli]] susceptibles de déclencher des séries de spasmes, on évite autant que possible de le manipuler. Pour le versant pharmacologique, de nombreuses molécules utilisées par le passé ([[chlorpromazine]], [[phénobarbital]], [[morphine]]) sont aujourd'hui abandonnées au profit des [[benzodiazépines]] : [[diazépam]] (Valium), midazolam. Ces médicaments agissent effectivement au niveau synaptique en diminuant la recapture du [[GABA]] et ont donc un effet directement opposé à celui de la tétanospasmine. Le traitement vise à contrôler les spasmes durant plus de 5-10 secondes pour prévenir l'arrêt respiratoire, les doses requises pouvant être considérables (5-15mg/kg/j) et devant être fractionnées (toutes les 1 à 4 heures). Si des moyens de réanimation sont disponibles, la [[curare|curarisation]] et l'[[intubation trachéale|intubation]] prophylactique sont recommandées dans les formes modérées ou sévères. Si une [[ventilation mécanique]] prolongée (plus de 10 jours) est nécessaire, une [[trachéotomie]] devra être réalisée. Quelques études réalisées sur de petits nombres de patients plaident pour l’administration intrathécale de [[baclofène]] pour le contrôle des spasmes. 5) La prise en charge des manifestations dysautonomiques, qui apparaissent tardivement dans le décours de la maladie, est difficile. L'hyperactivité sympathique est soulagée par [[bêta-bloquant]]s (labetalol) et parfois par bloc épidural avec des anesthésiques locaux. L'hyperactivité parasympathique est rare mais peut nécessiter la pose d'un [[stimulateur cardiaque]] en cas de [[bradycardie]]. Le maintien d'une hydratation et d'une alimentation suffisante est capitale, on utilise une sonde naso-gastrique ou un tube de gastrostomie. Un traitement préventif des [[Thrombose veineuse profonde|thromboses veineuses profondes]], des ulcères gastriques et de décubitus doit être institué. == Déclaration obligatoire == * En [[France]], cette maladie est sur la liste des [[maladies infectieuses à déclaration obligatoire]]. * En [[Belgique]], sa déclaration est également obligatoire. ==Autre sens== Le '''tétanos physiologique''' désigne un état de contraction soutenu d'un muscle, qui résulte de la sommation temporelle de plusieurs contractions très rapprochées, et qui fait partie du fonctionnement normal des muscles squelettiques<ref>Marieb Elaine N., ''Anatomie et physiologie humaines'', 2005, Éditions du Renouveau Pédagogique, p. 304.</ref>. == Voir aussi == * [[Tétanos (maladie professionnelle)]] * [[Photophobie]] == Références == <references /> ==Bibliographie== *Ahmadsyah I, Salim A: Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy of procaine penicillin and metronidazole. Br Med J (Clin Res Ed) 1985 Sep 7; 291(6496): 648-50. *Cook TM, Protheroe RT, Handel JM: Tetanus: a review of the literature. Br J Anaesth 2001 Sep; 87(3): 477-87. *Apte NM, Karnad DR: Short report: the spatula test: a simple bedside test to diagnose tetanus. Am J Trop Med Hyg 1995 Oct; 53(4): 386-7. *Saissy JM, Demaziere J, Vitris M, et al: Treatment of severe tetanus by intrathecal injections of baclofen without artificial ventilation. Intensive Care Med 1992; 18(4): 241-4. *Sanders RK: The management of tetanus 1996. Trop Doct 1996 Jul; 26(3): 107-15. *[[Marc Gentilini|Gentilini M.]] : Tétanos. Médecine Tropicale, Collection Médecine-Science, Flammarion, 6{{e}} édition, 2001 ==Liens externes== *[http://www.urgences-serveur.fr/Tetanos-Evaluation-du-risque Évaluation du risque tétanigène d'une plaie], Urgences Online. *[http://invs.sante.fr/bea/1996/do_p11.html Le tétanos en France en 1996], épidémiologie des maladies infectieuses en France, [[INVS]] *[http://cdc.confex.com/cdc/nic2005/techprogram/paper_7813.htm Trends in Tetanus Epidemiology in the United States], 1972-2001, Center for Disease Control *[http://www.santetropicale.com/resume/34702.pdf Le traitement du tétanos en zone rurale d’Afrique de l’Est] *[http://www.emedicine.com/emerg/topic574.htm Tetanus], Emedicine.com {{Palette Firmicutes}} {{Palette Infections bactériennes}} {{portail médecine}} [[Catégorie:Infection bactérienne]] [[catégorie:Vaccin|*]] [[bs:Tetanus]] [[ca:Tètanus]] [[cs:Tetanus]] [[cy:Tetanws]] [[da:Stivkrampe]] [[de:Tetanus]] [[en:Tetanus]] [[eo:Tetanoso]] [[es:Tétanos]] [[et:Teetanus]] [[eu:Tetanos]] [[fi:Jäykkäkouristus]] [[gn:Tétano]] [[he:טטנוס]] [[hr:Tetanus]] [[id:Tetanus]] [[it:Tetano]] [[ja:破傷風]] [[ku:Derdê kopan]] [[la:Tetanus]] [[lt:Stabligė]] [[ms:Kancing gigi]] [[nl:Tetanus]] [[no:Stivkrampe]] [[pl:Tężec]] [[pt:Tétano]] [[ru:Столбняк]] [[sq:Tetanosi]] [[sr:Тетанус]] [[sv:Stelkramp]] [[th:บาดทะยัก]] [[tr:Tetanos]] [[vi:Bệnh phong đòn gánh]] [[zh:破傷風]]